Arno Forsius

B 12 -vitamiini eli kobalamiini ja pernisiöösi anemia

B12-vitamiini, kuten se on alun perin kirjoitettu, eli kobalamiini on vesiliukoisista B -ryhmän vitamiineista järjestyksessä viimeinen löydetyistä. Tässä kirjoituksessa käytetään siitä nykyään yleistä, otsikossa näkyvää muotoa. Nimensä B 12 -vitamiini sai sen vuoksi, että vähän sitä ennen löydetty B -ryhmään kuuluva foolihappo oli nimetty B11-vitamiiniksi.

Pernisiöösi anemia eli näivetysveritauti

B 12 -vitamiinin eli kobalamiinin merkityksen ymmärtämiseksi on aiheellista perehtyä aluksi pernisiöösiin anemiaan, joka on tunnetuin tämän vitamiinin puutteen aiheuttamista seurauksista. Suomen kielessä taudista on käytetty nimeä näivetysveritauti. Taudin pääasiallinen oire on verenheikkous, joka on hiljalleen alkava ja hitaasti kehittyvä, mutta "pernisiöösinä" (latin. perniciosus, vaarallinen) sairautena vakava ja ilman hoitoa yleensä 3–5 vuodessa kuolemaan johtava. Kuitenkin tunnetaan myös tapauksia, joissa on tapahtunut taudin kestäessä selittämättömiä toipumisvaiheita. Tauti sai nimensä aikana, jolloin siihen ei tunnettu mitään tehokasta hoitoa. Nykyään se voidaan hoitaa ja pitää oireettomana lihakseen 1–3 kk:n välein annettavilla B 12 -vitamiiniruiskeilla, kerta-annoksena 1 mg. Pernisiöösiä anemiaa esiintyy sekä miehillä että naisilla, yleensä vasta 35 ikävuoden jälkeen. Suomessa tautiin sairastuu noin 1 % yli 60-vuotiaista.

Verenheikkous eli anemia näkyy ihon ja limakalvojen kalpeutena, ja lisäksi iho ja silmänvalkuaiset ovat heikosti kellertäviä. Hitaasti kehittyvänä verenheikkous saattaa olla varsin voimakas taudin tullessa ilmi. Anemiaan liittyy sen vaikeusasteesta riippuen yleistä heikkoutta, voimattomuutta, huimausta, sydämentykytystä, hengenahdistusta, rasitusrintakipuja ja erityisesti alaraajojen turvotuksia. Kielen limakalvo muuttuu ohueksi ja sileäksi. Lisäksi pernisiöösissä anemiassa esiintyy usein raajojen kärkiosista alkaen lisääntyvää puutumista, värinätunnon heikkenemistä, pistelyä ja heikkoutta, toisinaan myös lihasten velttoutta tai jäykkyyttä. Erilaiset vatsaoireet ovat yleisiä. Virtsarakon ja peräsuolen sulkijalihakset saattavat heikentyä. Sukukypsässä iässä olevilla hedelmällisyys voi alentua. Myös masennusta ja tylsistymistä on esiintynyt toisinaan. Katso myös kirjoitusta Raudanpuutosanemia eli kalvetustauti.

Pernisiöösissä anemiassa ensisijaisesti veren punasolujen määrä on vähentynyt, mikä johtaa vähitellen myös hemoglobiinin voimakkaaseen laskuun. Punasolujen joukossa on normaalia suurempia tumallisia punasoluja sekä muodoltaan ja kooltaan poikkeavia punasoluja. Valkoisten verisolujen määrä on vähentynyt, ja niissä on runsaasti suuria ja runsaslohkoisia tumia sisältäviä muotoja, samoin verihiutaleiden määrä on vähentynyt. Mahalaukun haponeritys on lakannut, eikä sitä erity myöskään histamiiniärsytyksen avulla. Mahalaukun tähystyksessä voidaan havaita limakalvon surkastumista (atrofiaa). Tällä oli suuri merkitys taudin määrittämisessä ennen kemiallisten ja radiokemiallisten tutkimusten riittävää kehittymistä. Suomalaisista Max(im) Siurala (1913–2004) oli kansainvälisesti tunnettu atrofisen gastriitin tutkija.

B 12 -vitamiinin imeytymisen häiriö voidaan todeta vitamiinin tai sen radioaktiivisen muodon mittauksilla. Varsinaisen eli "oikean" pernisiöösin anemian syynä on, että ravinnossa oleva B 12 -vitamiini ei imeydy ruoansulatuskanavasta elimistöön, koska mahalaukun limakalvo ei eritä siihen tarvittavaa sisäistä tekijää (intrinsic factor, IF). Kyseessä ei siis ole ensisijaisesti B 12 -vitamiinin saannin puute vaan mahalaukun limakalvon sairaus. Se taas johtuu ns. autoimmuunihäiriöstä, jossa elimistössä itsessään kehittyvät vasta-aineet aiheuttavat mahan limakalvon tiettyjen solujen tuhoutumisen. Taipumus pernisiöösin anemian kehittymiseen on perinnöllinen, minkä vuoksi sitä esiintyy eräissä suvuissa suhteellisesti enemmän kuin toisissa. B 12 -vitamiinin vaikutus voi vähentyä tai estyä myös musta syistä kuin edellä selostetulla tavalla. Näitä syitä ja B 12 -vitamiinin eli kobalamiinin puutteen vaikutusta elimistön aineenvaihduntaan kuvataan tarkemmin jäljempänä kohdassa Mihin ja miten kobalamiini vaikuttaa?

Pernisiöösin anemian varhaishistoria

Pernisiöösiä anemiaa on varmaankin esiintynyt aina, mutta ensimmäisenä siihen viittaavan taudin kuvasi James S. Combe vuonna 1822 Edinburghissa. Myös ranskalainen Jean-Noël Hallé (1754–1822) on kuvannut samoihin aikoihin samankaltaisen taudin. Thomas Addison (1793–1860) totesi "idiopaattisen anemian" vuonna 1849 ja kuvasi sen teoksessaan "On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Glands" vuonna 1855. Zürichiläinen Anton Biermer (1827–1892) puolestaan kiinnitti vuosina 1868–1872 huomiota Euroopan mantereella esiintyvään "progressiiviseen pernisiöösiin anemiaan". Edinburghilainen Thomas Richard Fraser (1841–1919) oli ensimmäinen lääkäri, joka kertoi vuonna 1894 antaneensa pernisiöösiä anemiaa sairastaville maksaa. Hän sai yhdellä potilaalla aikaan taudin parantumisen, mutta muut tutkijat eivät onnistuneet toistamaan tätä havaintoa. Mainittujen taudinkuvien yhteys pernisiöösiin anemiaan ei ole kiistaton. Silti niiden toteaminen oli alkuna sille kehitykselle, joka johti paljon myöhemmin taudin syyn löytymiseen ja parantavan hoidon keksimiseen. Työhön on osallistunut suuri ja kansainvälinen tutkijajoukko, ja heidän keskuudessaan suomalaisilla tiedemiehillä on ollut tärkeä merkitys.

Melkein alusta lähtien pernisiöösi anemia on yhdistetty ruoansulatuskanavan oireisiin. C. Handfield Jones arveli jo vuonna 1855, että mahalaukun atrofia (surkastuminen) oli syynä tautiin. Austin Flint (1812–1886) epäili vuonna 1860, että tauti oli yhteydessä mahalaukun hapottomuuteen. Hapottomuuden osoittivat sittemmin varmuudella A. Cahn ja Joseph von Mehring (1849–1908) vuonna 1886 sekä Knud Helge Faber (1862–1956) ja C. E. Bloch vuonna 1900. Myös S. Fenwick oli vuonna 1870 sillä kannalla, että jokin ruoansulatuksen häiriö aiheutti sairauden. Nämä ajatukset jäivät kuitenkin taustalle, kun taudin syyksi alettiin jonkin ajan kuluttua epäillä tulehduksia ja toksiineja. Siten esim. Faber ja Hurst pitivät 1900-luvun alkuvuosina mahalaukun tulehdusta merkittävänä syynä taudin kehityksessä. William Osler (1849–1919) oli eräs niistä, jotka ensimmäisinä kiinnittivät huomiota yhteyteen pernisiöösin anemian ja mahalaukun limakalvon surkastumisen välillä. P. Levine ja W. S. Ladd totesivat vuonna 1921, että tautia sairastavilla ei esiintynyt hapon eritystä mahalaukusta edes ärsytyksen seurauksena. Ajatus siitä, että taudin syynä oli ravinnon mukana saatavan aineen puute, tuli esiin vasta 1920-luvun loppupuolella maksahoitoa kokeiltaessa. Koko ajan hämmennystä aiheutti taudin esiintyminen usein lapamadon eli leveän heisimadon kantajilla. Tämän yhteyden selvittäminen vaikutti lopulta myös taudin syyn varmistumiseen.

Suomessa Immanuel Ilmoni (1797–1856) mainitsi jo vuonna 1845 kuolemaan johtaneen anemian potilaalla, jolla oli lapamato. Samoin Selim Osvald Wasastjerna (1831–1917) kuvasi vuonna 1876 pernisiöösiä anemiaa sairastaneen 19-vuotiaan miehen, joka kuoli tähän sairauteen. Tälläkin potilaalla todettiin suolistossaan loisena leveä heisimato. Myös Hugo Östen Leonard Holsti (1850–1918) kuvasi vuonna 1877 vastaavan tapauksen, mutta madosta ei ole tietoa tämän potilaan kohdalla. Julius Ossian Schauman (1862–1922) laati vuonna 1894 julkaistussa väitöskirjassaan aiheesta laajan katsauksen, joka perustui 72 tapaukseen. Thure William Möller (1859–1937) puolestaan julkaisi vuonna 1897 tutkimuksen matoanemiaan liittyvistä muutoksista ruoansulatuskanavassa. Schauman tutki vuonna 1917 yhdessä Yrjö Levanderin (1888–1944) kanssa pernisiöösiä anemiaa sairastavien mahahapon eritystä ja he totesivat, että se puuttui käytännössä aina oikeaa pernisiöösiä anemiaa sairastavilta, kun taas useilla matoanemiaa sairastavilla eritys oli normaalia.

Gustaf Reyher julkaisi vuonna 1886 Tartossa 11 anemiatapausta, joita hän piti lapamadon aiheuttamina. Kaikki paranivat madon häätämisen jälkeen. Johan Wilhelm Runeberg (1843–1918) kuvasi Helsingissä vuonna 1880 yhdeksän "Biermerin anemian" tapausta, joilla ei ollut matoa ja joista viisi kuoli sairaalassa. Kesällä 1886 Runeberg kertoi Berliinissä pidetyssä luonnontieteilijöiden ja lääkäreiden kongressissa havainneensa jo 1880-luvun alusta lähtien, että pernisiöösiin anemiaan kuolleilla potilailla oli usein ollut lapamato. Vuodesta 1883 alkaen kaikille tautia sairastaneille olikin annettu matokuuri, mikä oli ratkaisevasti muuttanut taudin ennustetta. Kaikkiaan 19 potilaasta oli 12:lta poistunut mato ja vain yksi oli kuollut. Runeberg oli lykännyt tapausten julkaisemista, voidakseen olla asiasta täysin varma, mutta hän julkaisi ne syksyllä 1886 Reyherin julkaistua omat tapauksensa.

Eräs pernisiöösin anemian tutkimukseen liittyvä asia oli veritautiopin eli hematologian ja sen tutkimusten kehittyminen. Georges Hayem (1841–1933) kuvasi makrosyytit vuonna 1877. Paul Ehrlich (1854–1915) totesi vuonna 1880 perifeerisessä veressä suuret tumalliset punasolut, joissa oli hajallista tuman kromatiinia. Ehrlich nimitti niitä megaloblasteiksi ja totesi aivan oikein, että ne olivat Hayemin havaitsemien suurten punasolujen esiasteita, jotka olivat lähteneet liikkeelle luuytimestä ennen kypsymistään.

Tutkimukset etenevät

1800-luvun lopulla tutkimus ajautui aikaisemmasta poikkeaville linjoille. Veritutkimusten kehittyessä oli havaittu, että eräät myrkyt saattoivat aiheuttaa pernisiöösiin anemiaan viittaavia verimuutoksia. Suomessa Theodor Waldemar Tallqvist (1871–1927) tutki vuonna 1897 mm. pyrogallolin ja pyrodinin vaikutuksia koirien vereen. Hän julkaisi aihetta koskevan väitöskirjan vuonna 1899. Muita samantapaisia oireita aiheuttaneita myrkkyjä olivat saponiinit ja toluylendiamiini (aminotolueeni, toluidiini). Tallqvist esitti vuonna 1898 yhdessä Ossian Schaumanin kanssa teorian, että myös matoanemia voisi johtua lapamadon hemolyysiä aiheuttavista vaikutuksista. Tallqvist saattoikin osoittaa, että lapamato sisälsi mm. proteolyyttistä entsyymiä, hemagglutiniinia ja erästä rasva-ainetta (lipidiä), joilla oli hemolysoivia ominaisuuksia. Tallqvist arveli, että nämä aineet aiheuttivat anemian, kun niitä vapautui lapamadosta tämän hajotessa suolessa. Teoriaa tuki havainto, että tauti parani madon poistuessa. Paranemisen syynä ei ollut kuitenkaan lapamadosta vapautuvien aineiden vaikutuksen loppuminen, vaan paljon myöhemmin todettu asia, että mato ei ollut enää madon kantajalla esteenä B 12 -vitamiinin imeytymiselle suolesta elimistöön.

Perimätiedon mukaan Tallqvist oli kokeilujensa aikana ottanut itse matouutteita suun kautta tai ruiskeina, ja todennut itsellään pernisiöösiin anemiaan viittaavia verimuutoksia. Nämä muutokset ovat kuitenkin todennäköisesti johtuneet siitä, että hän sairasti silloin pernisiöösin anemian alkuvaihetta, eikä suinkaan madosta vapautuneista aineista.

Arvoituksia olivat edelleen se, mistä toksiini oli peräisin ihmisillä, joilla ei lapamatoa ollut, ja miksi ihmiset toisinaan saivat pernisiöösin anemian, vaikka mato oli ajettu pois. Emil Ferdinand Rosenqvist (1868–1905) tutki vuonna 1903 proteiinien hajoamista pernisiöösiä anemiaa ja matoanemiaa sairastavilla. Otto Armas Benedikt Cederberg (1888–1933) esitti vuonna 1914, että pernisiöösi anemia olisi anafylaktinen reaktio joillekin proteotoksisille (valkuaista vahingoittaville) aineille. Hänen mukaansa lapamato lisäsi suolen permeabiliteettia anafylaktisesti aktiivisille proteiineille.

Schauman luopui pian teoriasta, jonka mukaan madon hajoaminen oli anemian syynä. Hänen vuonna 1910 esittämänsä ajatuksen mukaan pernisiöösin anemian kehittyminen matoa kantavilla edellytti, että heillä oli jokin sitä edistävä ominaisuus. Schaumanin ajatusta tuki se, että potilaat, joilta oli häädetty mato, saivat tosinaan oikean pernisiöösin anemian. Hän oli koonnut asian tueksi 24 perhettä käsittävän aineiston, jossa jokaisessa perheessä oli ollut ainakin kaksi joko pernisiöösiä anemiaa tai matoanemiaa sairastanutta henkilöä. Schauman kiinnitti vuonna 1911 huomiota myös pernisiöösiä anemiaa sairastavilla potilailla esiintyvään kielen tulehdukseen ja anemiasta huolimatta korkeaan punasolujen väri-indeksiin. Gösta Becker (1890–1949) totesi vuonna 1915 matoa kantavilla, ei-aneemisilla ihmisillä toisinaan taipumuksen alentuneisiin veriarvoihin, joihin liittyi hyperkromiaa, leukopeniaa ja eosinofiliaa.

Uusia johtolankoja

Pernisiöösin anemian syiden selvittely sai uutta virikettä1920-luvun puolivälissä. Frank A. Evans totesi vuonna 1926 ilmestyneessä teoksessaan, että pernisiöösi anemia on erityisen monisyinen ja mielenkiintoinen sairaus. Tässä hän olikin oikeassa, sillä käytännössä pernisiöösiin anemiaan viittaavissa taudinkuvissa voi olla ja usein onkin mukana useita samaan suuntaan vaikuttavia tekijöitä.

Arsenikkivalmisteita pidettiin pernisiöösin anemian normaalihoitona vielä 1900-luvun alussa. George Hoyt Whipple (1878–1976) ja Robscheit-Robbins julkaisivat vuonna 1925 tutkimuksen, jonka mukaan maksaterapia oli nopeasti korjannut koirille verenvuodolla aiheutetun anemian. George Richards Minot (1885–1950) ja William Parry Murphy (1892–1987) havaitsivat vuonna 1926, että ihmisen pernisiöösiä anemiaa voitiin parantaa syöttämällä hänelle suurehkoja määriä raakaa maksaa. He saivat havainnostaan Nobelin lääketieteen palkinnon vuonna 1934. Kolmas silloin palkituista oli Whipple, joka oli tutkimuksia jatkaessaan osoittanut raudan merkityksen punasolujen muodostumisessa. Jälkeenpäin on ollut vaikeaa selvittää, mikä Minotin ja Murphyn käyttämässä maksahoidossa oli parantanut tautia, sillä "oikeaa" pernisiöösiä anemiaa sairastavilla tautia parantavaa ainetta ei olisi pitänyt imeytyä riittäviä määriä elimistöön. Tärkeimmät syyt olivat ehkä maksan sisältämä rauta ja foolihapon yhdisteet potilailla, joilla oli niistä puutetta. Potilaille oli annettava maksaa, mieluimmin raakana, 0,25–0,5 kg päivässä. He kyllästyivät yleensä siihen nopeasti eivätkä halunneet jatkaa sen syömistä. Siitä syystä mm. Theodor Tallqvist kuoli vuonna 1927 pernisiöösiin anemiaan, jota hän oli tutkinut kolmenkymmenen vuoden ajan. Jos hän olisi selviytynyt maksan syömisellä vielä kolme vuotta, hän olisi voinut siirtyä ruiskeina annettuihin maksauutteisiin.

William Bosworth Castle (1897–1990) oli tietoinen siitä, että pernisiöösiä anemiaa sairastavien maha ei erittänyt suolahappoa. Koska suolahapon antaminen ei riittänyt korjaamaan tilannetta, hän päätteli, että tautiin täytyi olla jokin muu syy kuin suolahapon puute. Asian selvittämiseksi Castle toteutti vuodesta 1927 alkaen seuraavanlaisen koejärjestelyn. Hän antoi pernisiöösiä anemiaa sairastaville puoliksi sulanutta mahansisältöä, joka oli otettu terveiden ihmisten mahalaukusta, kun he olivat syöneet naudanlihaa puolisen tuntia aikaisemmin. Mahanesteen ja naudanlihan seos sai aikaan veriarvojen korjaantumisen sairailla, mutta naudanlihalla yksinään annettuna ei ollut mitään vaikutusta. Castle päätteli, että terveen ihmisen mahalaukku eritti jotakin sisäistä tekijää (intrinsic factor, IF), joka yhdessä ravinnossa olevan ulkoisen tekijän (extrinsic factor, EF) kanssa muodosti anemiaa ehkäisevän aineen, "maksatekijän". Vain näistä kahdesta tekijästä muodostunut aine saattoi imeytyä suolesta elimistöön ja kulkeutua edelleen kaikkiin tarvittaviin elimiin ja kudoksiin. Castlen vuonna 1929 kuvaama teoria osoittautui oikeaksi, mutta siihen liittyi yhä runsaasti tuntemattomia tekijöitä. Silti taudin hoidossa päästiin taas eteenpäin. IF:n merkitys oli varmistunut, mutta myös sen rakenne ja osuus aineenvaihdunnan tapahtumissa selvisivät vasta paljon myöhemmin.

Suomessa lääket. ja kir. tri, dosentti Elsa Maria Ryti (1895–1931) esitti jo vuonna 1927, että pernisiöösin anemian syynä oli jokin puutos maha-suolikanavassa eikä jokin myrkkyvaikutus, kuten yleisesti arveltiin. Ryti julkaisi Duodecim -aikakauskirjassa kaksi kirjoitusta pernisiöösistä anemiasta, vuonna 1927 otsikkona "Suoliresektio ja pernisiöösinen anemia" ja vuonna 1930 otsikkona "Mahalaukun bakteerifloora ja pernisiöösin anemian patogeneesi".

Syötävästä maksasta maksauutteeksi

Yhdysvaltalainen biokemisti Edwin Joseph Cohn (1892–1953) ja hänen työtoverinsa kuvasivat jo vuonna 1927, miten pienet määrät maksasta tehtyä uutetta päivittäin nautittuna paransivat tautia yhtä tehokkaasti kuin suuret maksa-annokset. Noin 1,5–2 g uutteesta valmistettua, veteen sekoitettavaa jauhetta korvasi 100 gr maksaa. Uutteiden valmistamista helpotti se, että vaikuttava aine oli lämpöä kestävä. Maksaan verrattuna suuresta tehosta huolimatta jauheessa todettiin myöhemmin olevan vain 0,01 % varsinaista vaikuttavaa ainetta. Havainnot johtivat nopeasti ankaraan kilpailuun lääketehtaiden kesken. Vuodesta 1930 lähtien kehitettiin jo lihakseen ruiskutettavia maksauutevalmisteita, ensimmäisenä M. Gännslen Saksassa. Ruiskeina annettavat maksauutteet aiheuttivat usein sivuvaikutuksia, jotka olivat toisinaan vakavia. Lisäksi ruiskeita oli annettava aluksi päivittäin ja myöhemmin 2–4 viikon välein. Muita uutteen kehittäjiä olivat mm. norjalainen P. Laland ja A. Klem vuonna 1934, B. Strandell vuonna 1935 sekä F. Koller vuonna 1938. Uutteista valmistetuilla ruiskeilla saatiin aikaan hoitovaste eli retikulosytoosin ilmaantuminen annoksella, joka sisälsi 1 milligramman silloista vaikuttavaa ainetta. Puhtaalla B 12 -vitamiinilla vastaava annos on noin 1/1000 osa siitä eli 1 mikrogramma.

Injektiohoito oli hankalaa ja yliherkkyysreaktioiden vuoksi usein vaarallistakin, minkä vuoksi myös suun kautta annettavia hoitoja pyrittiin kehittämään edelleen. C. C. Sturgis ja R. Isaacs osoittivat vuonna 1929, että koiran mahalaukku oli pernisiöösin anemian hoidossa yhtä tehokasta kuin maksa. F. Reimann havaitsi vuosina 1931–1934, että käsittely luonnollisella mahanesteellä lisäsi suun kautta annettavan maksan tehoa niin, että taudin parantamiseen riitti 20 g maksaa. Paraneminen saatiin aikaan myös antamalla potilaille päivittäin 30–40 g kuivattua sian mahalaukkua (Ventriculin®) ja teho säilyi käyttämällä sitä jatkossa 20 g päivässä. E. Meulengracht totesi vuonna 1934, että sialla aktiivinen IF erittyi mahalaukun pylorusosasta, kun se ihmisellä erittyi fundusosasta. Jos valmiste tehtiin pelkästään sian mahalaukun pylorusosasta (Pylorin®), saatiin paraneminen aikaan jo noin 10 g:lla. Saatavilla oli myös yhdistelmävalmiste Exo-Pylorin®, jossa oli 42 paino-osaa sian pylorusta ja 20 paino-osaa maksauutetta. Edellä mainitut sianmahavalmisteet kuitenkin menettivät yleensä tehonsa puolen vuoden kuluessa vasta-aineiden muodostumisen johdosta.

Maksauutteesta B 12 -vitamiiniksi eli kobalamiiniksi

Extrinsic factor eli EF, ravinnosta saatava B 12 -vitamiini, oli kemialliselta rakenteeltaan arvoituksellinen hyvin pitkään. Mary S. Shorb tutki 1940-luvun puolivälissä bakteerien kasvua erilaisissa elatusaineissa. Vuonna 1947 hän totesi, että eräs maitohappobakteeri, Lactobacillus lactis Dorner, tarvitsi viljelmässä lisääntymistä ja kasvamista varten maksauutetta. Siinä olevalle bakteerin kasvua edistävälle tekijälle annettiin nimi LLD-faktori. Tämän tekijän pitoisuuden, jota mitattiin kyseisen bakteerin kasvun lisäyksellä, todettiin olevan suorassa suhteessa maksauutteen pernisiöösiä anemiaa parantavan tehon kanssa. Näin maksauutteen vaikutusta bakteeriviljelmään voitiin käyttää keinona määrittää epäsuorasti maksauutteiden tehokkuutta pernisiöösin anemian hoidossa.

Maksauutteiden kehittäminen yhä tehokkaammiksi johti lopulta pernisiöösiä anemiaa parantavan aineen keksimiseen ja esim. norjalaisen P. Lalandin 1930-luvulla valmistamista uutteista on myöhemmin löydetty kyseisen aineen kiteitä. B 12 -vitamiini eli kobalamiini eristettiin puhtaana kuitenkin vasta vuonna 1948 lähes samanaikaisesti kahdessa suuressa lääketehtaassa, Merck & Co:ssa (tutkijat Karl Folkers, N. G. Brink, E. L. Rickes ja T. R. Wood) sekä Glaxo'ssa (tutkija Lester Smith). Puhdistettu B 12 -vitamiini oli väriltään punainen ja se sisälsi kobolttia. Se on voimakkaimpia biologisia yhdisteitä, sillä jo muutama mikrogramma päivässä ruiskeena riitti parantamaan pernisiöösin anemian. Merck & Co:ssa havaittiin pian, että Streptomyces griseus -homesieni, jota käytettiin streptomysiinin tuottamiseen, tuotti myös B 12 -vitamiinia. Yritys aloitti B 12-vitamiinin teollisen valmistukseen jo vuonna 1949.

B 12 -vitamiinin rakenteen selvitti 8 vuoden tutkimuksen jälkeen röntgenspektrometrian avulla vuonna 1956 Dorothy Mary Crowfoot Hodgkin (1910–1994), joka sai sen perusteella Nobelin kemian palkinnon vuonna 1964. B 12 -vitamiinin kemiallinen synteesi onnistui atomiryhmiä yhdistämällä ja muuntelemalla vuonna 1971. Työ oli kestänyt 10 vuotta ja siihen oli osallistunut kahdessa suuressa työryhmässä yhteensä 100 kemistiä, Yhdysvalloissa Harvardin yliopistossa Robert Burns Woodwardin (1917–1979) johdolla ja Zürichin yliopistossa Albert Eschenmoserin johdolla. B 12 -vitamiini sai kemiallisen rakenteensa ja sisältämänsä koboltin perusteella nimen cobalamin eli kobalamiini. Täydellinen kemiallinen synteesi alkuaineista lähtemällä toteutui vasta 1990-luvun puolivälin aikoihin. On mielenkiintoista todeta, että kobalamiini muistuttaa rakenteeltaan kahta tärkeää biokemiallista ainetta, hemoglobiinia ja klorofylliä, joista edellisessä on metalliatomina rauta ja jälkimmäisessä magnesium.

Kemiallisesti kobalamiini eli B 12 -vitamiini kuuluu ns. korrinoideihin, joiden rakenteelle on tyypillistä ns. korrin-ydin. Luonnossa korrinoideja valmistavat vain bakteerit ja eräät muut mikro-organismit maaperässä, vesissä, jätevesissä tai eläinten suolistossa. Kobalamiini on oikeastaan ryhmänimike aineille, jotka muodostavat korrinoidien erään alaryhmän. Kobalamiinien ryhmään kuuluvat yhdisteet eroavat toisistaan sen mukaan, miten kobolttiin sitoutunut hydroksi -ryhmä on korvautunut muilla ryhmillä. Hydroksikobalamiinin ohella toinen tavallinen B 12 -vitamiinina toimiva yhdiste on syanokobalamiini, sillä aktiivinen syano -ryhmä korvaa herkästi hydroksi -ryhmän. Syanokobalamiinin muuttuminen tarvittaviksi koentsyymeiksi tapahtuu hitaammin kuin hydroksikobalamiinin.

B 12 -vitamiini, joka on eläinten elämälle välttämätön aine, syntyy siis bakteerien, sienten ja eräiden muiden mikro-organismien muodostamana. Useilla eläinlajeilla bakteerit muodostavat sitä ruoansulatuskanavassa, ja eräät eläinlajit pystyvät käyttämään hyväkseen tätä niiden omassa ruoansulatuskanavassa muodostunutta B 12 -vitamiinia, mutta ihminen ei siihen pysty. Eläinten B 12 -vitamiinin saantia käsitellään jäljempänä omassa kappaleessaan.

Miten ja mihin kobalamiini vaikuttaa?

Kuten edellä on jo todettu, ravinnossa oleva kobalamiini ei pysty sellaisenaan imeytymään ihmisellä ruoansulatuskanavasta elimistöön. Näiden ongelmien selvittämisessä Suomessa tapahtuneella tutkimuksella ja suomalaisilla tiedemiehillä on ollut huomattava osuus. Heistä on syytä mainita erikseen professorit Bertel von Bonsdorff (1904–2004) ja Ralph Gräsbeck (s. 1930).

Kobalamiinin imeytymisessä tarvitaan lisäksi edellä mainittua IF:ia (intrinsic factor), jota mahalaukun limakalvo erittää. IF on termolabiili valkuaisaine ja se tuhoutuu 100 ° C:ssa 5 minuutissa. IF sitoo kobalamiinin itseensä ja syntynyt yhdiste kiinnittyy kalsium-ionien läsnä ollessa ohutsuolen loppuosan eli ileumin alueella suolen limakalvossa olevaan vastaanottajaan eli reseptoriin. Nykyisen käsityksen mukaan mm. suolen limakalvon soluissa muodostuu transkobalamiiniksi (TC, myös TC II) nimettyä valkuaisainetta, siirtoproteiinia, johon kobalamiini kiinnittyy suolen limakalvon soluissa. Sieltä kobalamiinin ja transkobalamiinin yhdiste vapautuu verenkiertoon ja kulkeutuu veren mukana elimistön kudosten käyttöön. TC:n synnynnäisessä puutteessa kobalamiini ei imeydy suolesta lainkaan. Lisäksi on olemassa kolmaskin kobalamiinin siirtoproteiini, haptokorriini (HC, niminä myös R-proteiini, kobalifilin, TC I ja TC III), jota muodostuu mm. valkosoluissa ja myös eräissä syöpäsoluissa. Veressä kobalamiinista n. 1/4 osa on sitoutunut transkobalamiiniin ja n. 3/4 osaa haptokorriiniin. On merkittävää, että kaikkien kolmen kobalamiinin siirrossa tarpeellisen proteiinin löytäminen liittyy Suomeen. IF:n eristi puhtaana Gräsbeck, TC:n löytäjä oli yhdysvaltalainen Charles A. Hall, joka oli Turun yliopistossa Fulbright -opettajana, ja HC:n löysivät Gräsbeck ja hänen työryhmänsä.

Kudokset voivat käyttää suoraan vain transkobalamiiniin sitoutunutta kobalamiinia, ja haptokorriiniin sitoutunut kobalamiini toimii hitaasti vapautuvana varastomuotona. Kobalamiini varastoituu elimistöön hyvin pitkäksi ajaksi, mistä johtuen esim. pernisiöösin anemian oireet ilmaantuvat hitaasti. Kobalamiinin eri muodot osallistuvat ns. enterohepaattisen kiertoon ja sillä on vaikutusta mm. puutostilojen kehittymisessä. Haptokorriini sitoo useimpia korriineja ja sen merkitys on toistaiseksi epäselvä, mutta sen eräs tarkoitus on ehkä kuljettaa haitallisia korriineja maksaan, josta ne eritetään sapen mukana suoleen. Toisaalta myös syljessä olevat haptokorriinit sitovat ravinnossa olevia kobalamiineja niin, että jälkimmäiset voivat sitoutua IF:iin vasta ohutsuolessa, sen jälkeen kun haimanesteen entsyymit ovat hajottaneet haptokorriinin. Haiman toiminnanvajavuudessa haptokorriinin hajoamista ei tapahdu.

Ihmisellä ja muilla nisäkkäillä tunnetaan solutasolla neljä kobalamiinista riippuvaa entsyymijärjestelmää, jotka häiriintyvät kobalamiinin puutteessa. Silloin syntyy puutetta myös kobalamiinista muodostuvista 5-deoksiadenyylikobalamiinista ja metyylikobalamiinista, joita tarvitaan koentsyymeinä seuraavissa entsyymijärjestelmissä:
1) Metyylimalonaatin muutos metyylisukkinaatiksi vaatii 5-deoksiadenosyylikobalamiinin läsnäoloa. Sen puutteessa soluihin kertyy ylimäärin metyylimalonaattia ja karnitiinia, joka on keskeinen aine rasvahappojen hajoamistapahtumassa.
2) Eräs 5-deoksiadenosyylikobalamiinia tarvitseva entsyymi muuttaa leusiinia beta-leusiiniksi, joka sitten metaboloituu kohdan 1) järjestelmässä. Tämän tapahtumaketjun merkitystä terveydentilaan ei toistaiseksi tunneta.
3) Metyylikobalamiini toimii metioniinisyntetaasin koentsyyminä ja ne muuttavat yhdessä homokysteiiniä metioniiniksi. Metioniinin metyyliryhmä (–CH3) saadaan N5-metyylitetrahydrofoolihaposta, jolloin muodostuu aineenvaihdunnassa edelleen käytettävää tetrahydrofoolihappoa. Kobalamiinin puutteessa soluihin kertyy sekä muuttumatonta N5-metyylitetrahydrofoolihappoa että homokysteiiniä. Jos metyylikobalamiinin muodostuminen on häiriintynyt, aiheutuu myös siitä pernisiöösiä anemiaa muistuttava häiriö.
4) Aivan äskettäin on todettu, että hydroksikobalamiini muuttuu ensin glutationikobalamiiniksi ja vasta se muuttuu koentsyymeinä toimiviksi 5-deoksiadenosyylikobalamiiniksi ja metyylikobalamiiniksi.

Yksinkertaistaen voidaan sanoa, että edellä kohdassa 3) mainitun 5-deoksiadenosyylikobalamiinin puutoksen johdosta foolihapon muodostuminen pysähtyy soluissa sen N5-metyylimuotoon, jolloin seurauksena on vaikuttavan foolihapon puute. Foolihapon puute puolestaan estää metyyliryhmän siirron uridiiniin, jolloin ei muodostu DNA:n monistumisessa tarvittavaa tymidiiniä. Sen vuoksi solut eivät jakaudu normaalisti vaan kasvavat RNA:n avulla tavallista suuremmiksi kaikissa nopeasti jakautuvissa kudoksissa. Pernisiöösissä anemiassa luuytimen ja veren lisäksi kudosten uudistumisen häiriintyminen ilmenee mm. kielen, maha-suolikanavan ja hengitysteiden limakalvojen surkastumisena sekä miehillä ja uroseläimillä myös siittiöiden vähenemisenä. Pernisiöösin anemian hermostollisten oireiden pääasiallinen aiheuttaja on kohdassa 1) mainitun entsyymijärjestelmän häiriö.

Edellä selostettuun viitaten on syytä mainita tässä yhteydessä myös foolihapon (eli B 11 -vitamiinin) saannin puute, joka estää tymidiinin muodostumisen ja aiheuttaa verimuutosten kannalta aivan pernisiöösiä anemiaa muistuttavan megaloblastisen taudinkuvan. Foolihapon antaminen korjaa foolihapon puutteesta syntyneen megaloblastisen anemian. Lisäksi se korjaa ohimenevästi pernisiöösin anemian taudinkuvan, mutta se ei paranna pernisiöösin anemian hermosto-oireita, vaan saattaa jopa pahentaa niitä.

B 12 -vitamiini on osoittautunut kaikilla eläinkuntaan kuuluvilla eliöillä solujen aineenvaihdunnan kannalta ratkaisevan tärkeäksi aineeksi, koska sillä on osuutta myös solutumien nukleiinihappojen synteesissä. Kobalamiinin puutteessa punasolujen, valkosolujen ja verihiutaleiden muodostuksessa DNA -järjestelmä on häiriintynyt, kun taas RNA- ja proteiinisynteesit jatkuvat jokseenkin häiriintymättä. Tämä johtaa varsinkin punasolujen kehityksen estymiseen ja anemian kehittymiseen. B 12 -vitamiinin puutteessa esiintyvien hermosto-oireiden syyksi arvellaan nykyään rasvahappojen aineenvaihdunnan häiriintymistä. Keskushermoston (aivojen ja selkäytimen) on päätelty olevan alttiina kobalamiinin puutteelle ainakin osittain siitä syystä, että kobalamiini ei voi läpäistä veri-aivo-estettä.

Koska kobalamiini on eläinkunnassa välttämätön ja solujen perustaviin aineenvaihdunnan tapahtumiin vaikuttava aine, on sen saanti turvattava myös seuraavan sukupolven kehityksessä. Ihmisellä kobalamiini ja transkobalamiini (TC) siirtyvät istukassa raskaana olevasta kehittyvään sikiöön niin, että syntyvällä lapsella ei ole ainakaan toistaiseksi todettu koskaan pernisiöösiä anemiaa. Kobalamiini erittyy myös äidinmaitoon. Jos syntyvällä lapsella on geenivirheen seurauksena transkobalamiinin muodostumista ehkäisevä häiriö, kehittyy tälle nopeasti syntymän jälkeen pernisiöösin anemian taudinkuva, jota voidaan hoitaa suurilla ruiskeena annetuilla kobalamiiniannoksilla.

Kobalamiinin saanti ja puutokset ihmisellä

Ihmisellä kobalamiinin eli B 12 -vitamiinin puutteen perimmäisenä syynä "oikeassa" pernisiöösissä anemiassa on siis intrinsic factorin eli IF:n vähäinen tai puuttuva eritys mahalaukun seinämän soluista. Siihen johtavan atrofisen gastriitin aiheuttajana on aikaisemmin pidetty yksinomaan mahalaukun limakalvon soluja tuhoavaa autoimmuunisairautta, siis kyseisten solujen tuhoutumista elimistön omien vasta-aineiden vaikutuksesta. Vasta vuonna 1982 löydetty helikobakteeri (Helicobacter pylori) aiheuttaa usein tulehduksen mahalaukun limakalvossa ja on tärkeä mahahaavataudille altistava tekijä. Tulehdus voi levitä myös IF:ia muodostavalle limakalvon alueelle, jolloin seurauksena on tulehdusalueen laajuudesta riippuen IF:n erityksen väheneminen tai lakkaaminen ja siitä johtuva pernisiöösiä anemiaa vastaava sairaus. Samalla on aiheellista todeta, että pernisiöösissä anemiassa ja helikobakteerin aiheuttamassa tulehduksessa mahasyövän kehittymisen riski on jonkin verran normaalia suurempi.

Lisäksi on olemassa eräitä muita puutos- ja häiriötiloja, jotka vaikeuttavat tai estävät B 12 -vitamiinin vaikutusta elimistön aineenvaihduntaan. Kobalamiinin eli B 12 -vitamiinin tarve on hyvin pieni, ihmisellä vain noin 0,001–0,003 mg tai enintään 0,005 mg päivässä. Sitä saadaan ravinnossa erityisesti maksassa ja munuaisissa sekä jonkin verran myös lihassa, kalassa, kananmunissa ja maidossa. Terveillä ihmisillä kobalamiinia on varastoituna elimistössä noin 4 mg, suurin osa maksassa, ja sen puoliintumisaika on yli yksi vuosi. Siten varasto riittää noin 3–5 vuoden tarvetta varten. Luonnollisissa oloissa kobalamiinin saanti on yleensä aina turvattu ravinnossa, ja puutetta esiintyykin vain ehdottomilla kasvissyöjillä (vegaaneilla). Itä-Aasiassa ehdottomat kasvissyöjät saavat tarvitsemansa B 12 -vitamiinin syömällä raakoina ja pesemättöminä kasviksia, jotka on lannoitettu luonnostaan runsaasti kobalamiinia sisältävillä ihmisen ulosteilla. Lisäys toukokuussa 2015: Eräät pelkästään kasviperäistä ruokaa syöneet väestöt ovat ilmeisesti saaneet riittävästi B 12 -vitamiinia esim. riisissä epäpuhtauksina olleista tuhohyönteisten jäänteistä tai ulosteista, ehkä myös homesienten eritteistä ja jäänteistä.

Muut B 12 -vitamiinin puutostilat ihmisellä johtuvatkin siitä, että jokin elimistössä oleva poikkeavuus estää B 12 -vitamiinin imeytymisen elimistöön tai sen osallistumisen solujen aineenvaihduntaan. Suomessa tavallisin syy B 12 -vitamiinin puutteeseen on ollut suolistoloisena 1950-luvulle saakka hyvin yleisenä esiintynyt lapamato eli leveä heisimato (Diphyllobothrium latum). Suomessa Bertel von Bonsdorff esitti ensimmäisenä 1930-luvun lopulla teorian, että mato vaikutti sen kantajalla haitallisesti EF:n ja IF:n vuorovaikutukseen. Samaan aikaan Guido Tötterman (1901–1985) oli edelleen sillä kannalla, että matoanemia kehittyi allergis-toksisella pohjalla tai rakenteellisista syistä. Bertel von Bonsdorff osoitti kuitenkin työryhmänsä kanssa 1950-luvulla madon imevän itseensä suuria määriä kobalamiinia, niin ettei sitä riittänyt tarpeeksi madonkantajan elimistölle. Madosta tehdyllä uutteella voitiin jopa hoitaa syntynyttä anemiaa. Mihin mato tarvitsee B 12 -vitamiinia ja miten se kerää sitä itseensä, on edelleen arvoitus. Nykyään leveä heisimato on Suomessa ihmisen suolistoloisena harvinainen.

Muita kobalamiinin imeytymisen elimistöön estäviä syitä ovat mahalaukun ja ohutsuolen laajojen osien poistot leikkauksien yhteydessä, haiman sairaudesta johtuva pepsiinin ja trypsiinin erityksen puute, suoliston yleiset imeytymishäiriöt eräissä ripulia aiheuttavissa sairauksissa (keliakia, sprue), sekä synnynnäisissä tai leikkauksen seurauksena syntyneissä suoliston umpipusseissa, joiden epänormaali bakteerikasvusto tekee IF:n tehottomaksi. Harvinaisia synnynnäisiä aineenvaihdunnan häiriöitä, jotka estävät kobalamiinin vaikutuksen, ovat mm. ns. "selektiivinen kobalamiinin imeytymättömyys ja proteinuria" eli Gräsbeck-Imerslundin sairaus, IF:n muodostumisen puute tai virheellinen rakenne, sekä transkobalamiinin (TC) puute, joka estää kobalamiinin pääsyn soluihin. [Olga Imerslund on norjalainen tutkija.]

Myös eräät lääkkeet ja myrkylliset aineet heikentävät kobalamiinin vaikutusta, esim. ilokaasu, neomysiini, kolkisiini sekä syanidit. Syanokobalamiini on biologisesti heikommin vaikuttava kuin hydroksikobalamiini ja mm. tupakointi lisää elimistön kobalamiinin muuttumista syanokobolamiiniksi. Tupakoinnin arvellaan pahentavan kobalamiinin puutteessa hermostollisia oireita. Tähän saattaa liittyä mm. Kuubassa 1990-luvun alkuvuosina todettu suuri määrä neurologisia häiriöitä, joiden oireina oli mm. hapuilevat liikkeet (ataksia) sekä vaurioita näköhermoissa ja ääreishermoissa. Tapauksia oli yli 50 000, niistä 93 % tupakoivilla. Niiden lopullinen syy jäi kuitenkin selvittämättä.

Eläinten B 12 -vitamiinin saanti

Kobalamiini on eläinkunnalle ehdottoman välttämätön aine, ja siksi on aiheellista tarkastella myös, miten sen saanti on turvattu eläimillä. Kärjistetysti voidaan todeta, että koko eläinmaailman olemassa olo on bakteerien, sienten ja levien tuottaman B 12 -vitamiinin varassa. Nekin bakteerit, jotka eivät kobalamiinia tuota, tarvitsevat sitä kasvuaan ja kehitystään varten. Kobalamiinin muodostumiseen tarvitaan kobolttia, jota on yleensä saatavissa kaikkialla. Sen vuoksi kobalamiinin puute on harvinaista luonnonvaraisesti elävillä eläimillä. Etelä-Australiassa esiintyy kuitenkin lampaissa B 12 -vitamiinin puutteesta johtuvaa sairautta "bush sickness" tai "pining", jonka syynä on koboltin puute maaperässä.

Imettäväisillä kobalamiinin saanti riippuu niiden ruoansulatuskanavan rakenteesta. Tiettävästi kaikki tarvitsevat kobalamiinin imeytymistä varten intrinsic faktoria (IF), joka muodostuu mahalaukun limakalvon soluissa. IF muodostuu eri lajeilla hieman eri kohdissa mahalaukkua, esim. sialla pyloruksen alueella ja ihmisellä funduksen alueella. Märehtijöillä (naudat, lampaat jne.) kobalamiini muodostuu bakteerien toiminnan seurauksena pötsissä. Sieltä se joutuu märehtiessä uudelleen nieltynä mahalaukkuun, kulkeutuu IF:iin liittyneenä ohutsuoleen ja imeytyy elimistöön sen loppupäässä eli ileumissa. Ne ovat siis omavaraisia B 12 -vitamiinin suhteen.

Muilla imettäväisillä, kuten myös ihmisellä, kobalamiinia muodostuu bakteeritoiminnan seurauksena paksusuolessa, sen alkupään umpisuolessa ja muualla paksusuolen alueella. Näin muodostunut kobalamiini ei pysty imeytymään elimistöön paksusuolen ja peräsuolen alueella, joten se menee ihmisen kannalta hukkaan ulosteiden mukana. Siten ihminen ja useimmat imettäväiset saavat vain muualla muodostunutta kobalamiinia ravinnon mukana. Nykyisen käsityksen mukaan eräillä yksimahaisilla kasvissyöjillä, kuten hevosilla, paksusuolessa muodostuneesta kobalamiinista riittävä määrä voisi imeytyä elimistöön suoraan paksusuolen limakalvolta.

Muiden imettäväisten on saatava tarvitsemansa kobalamiini käyttämästään ravinnosta, jonka on oltava kokonaan tai osaksi eläinperäistä, tai niiden on kasvisravinnon lisäksi saatava kobalamiinia esim. ulosteita syömällä. Kasvisruoalla elävistä mm. kaniinit ja jänikset sekä muut jyrsijät syövät yleisesti papanoitaan. Eräillä eläimillä on tapana nuolla peräaukostaan tihkuvaa eritettä, joka sisältää paksusuolessa muodostunutta kobalamiinia.

Helsingin kaupungin Korkeasaaren eläintarhassa todettiin 1980-luvulla useilla lumileopardeilla ennen tuntematon sairaus, takaraajojen motorinen heikkous, jonka neuropatologinen kuva muistutti ihmisellä B 12 -vitamiinin puutteessa havaittuja keskushermoston muutoksia. Taudin syy jäi lopullisesti varmistamatta. Taudinkuvan ja löydösten perusteella lumileopardeille annettiin runsaammin B 12 -vitamiinia sisältävää ravintoa ja sen jälkeen eläimillä ei ole esiintynyt kyseisiä oireita. Tauti on kuvattu kirjoituksessa "The International Pedigree Book of Snow Leopards 1984: 4: 105–107". [Tätä kappaletta on tarkistettu ja täsmennetty maaliskuussa 2005 em. kirjoituksen ja prof. Matti Haltian antamien tietojen perusteella.]

Linnuilla kobalamiinin saanti tapahtuu samaan tapaan kuin vastaavanlaista ravintoa käyttävillä imettäväisillä. Meressä on tutkimusten mukaan yleensä runsaasti kobalamiinia mm. planktonissa ja levissä, minkä vuoksi merissä elävät eläimet eivät kärsi kobalamiinin puutteesta.

Myös useat bakteerit, jotka eivät itse valmista kobalamiinia, tarvitsevat lisääntyäkseen pieniä määriä sitä, mikä on otettava huomioon keinotekoisia elatusaineita ja kasvualustoja käytettäessä.

Kiitän professori Ralph Gräsbeckiä, joka on ystävällisesti lukenut kirjoituksen luonnoksen ja ehdottanut siihen tärkeitä tarkistuksia ja lisäyksiä.

Kirjoitus on valmistunut maaliskuussa 2005.

Kirjallisuutta ja lähteitä:

von Bonsdorff, B.: The History of Medicine in Finland 1828–1918. The History of Learning and Science in Finland 1828–1918. Helsinki 1975.

Encyclopaedia Britannica, CD 1999 Edition.

Gräsbeck, R.: Biochemistry and Clinical Chemistry of Vitamin B 12 Transport and the Related Diseases. Clinical Biochemistry, Vol. 17, April 1984.

Gräsbeck, R.: Studies on the Vitamin B 12-Binding Priciple and Other Biocolloids of Human Gastric Juice. Acta med scand., Suppl. 314. 1956, Academic diss.

Gräsbeck, R.: Vår medicinska forsknings historia – Vem och vad bör vi minnas? Finska Läkaresällskapets Handlingar, Årg. 161 Nr 1, 2001, 30–38.

Gräsbeck, R. and Salonen, E-M.: Vitamin B 12. Progress in Food & Nutrition Science. Vol. 2 Nr 5. 1976.

Gräsbeck, R. och Weber, T.: B 12 -vitamin och folsyra. I boken: Blodsjukdomar, Lärobok i hematologi. 3:e upplagan. Natur och kultur. Stockholm 1997.

Gräsbeck, R. och Weber, T.: Megaloblastiska anemier. I boken: Blodsjukdomar, Lärobok i hematologi. 3:e upplagan. Natur och kultur. Stockholm 1997.

Haltia, M. and Wahlberg, C.: Spastic paraparesis in young snow leopards (Panthera uncia). The International Pedigree Book of Snow Leopards 1984: 4: 105–107.

Hudson, J.: Suurin tiede – Kemian historia. Suom. Kimmo Pietiläinen. Art House. Jyväskylä2002.

Kiple, K. F. (ed.): The Cambridge Historical Dictionary of Disease. Cambridge University Press. Printed in USA 2003.

Kranz, J. C. jr: Historical Medical Classics Involving New Drugs. The Williams & Wilkins Company, Baltimore. Baltimore 1974.

Møller, K. O.: Farmakologi. Det teoretiske grundlag for rationel farmakoterapi. 3. Udgave. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. Kjøbenhavn 1946.

Tausk, M.: Organon. The story of an unusual pharmaceutical enterprise. Akzo Pharma bv, Oss. Nijmegen 1984.

Wintrobe, M. M.: Hematology, the Blossoming of a Science. A Story of Inspiration and Effort. Lea & Fiebiger, Philadelphia 1985.

Kirjallisia tiedonantoja:
Alitalo, Ilkka, professori, ELT
Gräsbeck, Ralph, professori, LKT
Haltia, Matti, professori, LKT
Krekelä, Ilkka, LKT

Myöhemmin julkaistua kirjallisuutta:

Loikas, S. ym.: B12-vitamiinin puutteen toteaminen. Suomen Lääkärilehti 2005: 11: 1271–1276. [Lisätty maaliskuussa 2005.]

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON