Arno Forsius

Raskausoksentelu, emesis ja hyperemesis gravidarum

Raskausoksentelu on raskauteen ilmeisesti ikiaikaisesti liittynyt ilmiö, jonka mekanismeja ei vieläkään tunneta tarkasti. Asia on tullut jälleen keskustelujen ja pohdinnan kohteeksi niin lääketieteessä kuin raskaana olevien naistenkin keskuudessa. Viime mainittuun näyttävät vaikuttaneen internetin keskusteluryhmät ja päiväkirjat eli blogit.

Tämä kirjoitus ei ole kattava esitys aiheesta. Siinä tarkastellaan lähinnä ilmiön eräitä historiallisia kehitysvaiheita ja yleisluonteisia piirteitä.

Emesis on johdos kreikan kielen sanasta emeo, oksentaa, ja hyperemesis tarkoittaa runsasta (kreik. hyper, runsaampi, ylenmääräinen) oksentamista. Latinan kielen sana vomere (oksentaa) johtuu kreikan kielen em. sanasta. Gravidarum merkitsee raskaana olevia (latin. gravis, painava, raskas; gravidus, raskaana oleva).

Raskauspahoinvointia esiintyy yli puolella tai jopa kahdella kolmanneksella raskaana olevista. Toistuvaa oksentelua on noin 5–10 %:lla raskaana olevista ja noin 1–2 %:lla oksentelu on niin runsasta, että se vaatii sairaalahoitoa. Tilastolliset luvut vaihtelevat eri lähteissä huomattavasti. Ns. luonnonkansoilla raskauspahoinvointi on ollut vähäisempää, samoin myös iäkkäämmillä raskaana olevilla.

Ennen toista maailmansotaa, siis ennen 1940-lukua, raskausoksentelu saattoi olla joskus niin vakava tila, että se johti jopa kuolemaan hoidon puutteessa. Raskausoksenteluun menehtyneiden osuus on eräiden tilastojen mukaan ollut noin 1–2 tapausta 10 000 raskautta kohden. Nykyisen äitiysneuvolatoiminnan aikana raskausoksentelu ei ole juuri koskaan syynä kuolemaan.

Raskauspahoinvointi alkaa tavallisesti 9.–10. raskausviikolla, on pahimmillaan 11.–13. viikolla ja päättyy yleensä vähitellen 12.–14. viikon aikana, joskin se voi kestää muutaman viikon kauemminkin. Pahoinvoinnin oireet ja voimakkuus ovat hyvin yksilöllisiä. Se voi olla epämääräistä kuvotusta, johon liittyy yökötystä aamulla, vuoteesta noustessa, hammasharjan suuhun viedessä, joidenkin hajujen aiheuttamana, tiettyjä ruokia tai juomia nauttiessa, väsyessä, mielipahaa kokiessa, stressin yhteydessä, huolta tulevaisuudesta tuntiessa jne.

Pahoinvoinnin lisääntymisen syyt ovat niin moninaisia, että kyseessä voi olla keskushermostossa ydinjatkoksessa sijaitsevan oksennuskeskuksen herkistyminen toistaiseksi tuntemattomasta syystä. Asiaa on pyritty selittämään tietyillä fysiologisilla tai biokemiallisilla mekanismeilla, mutta toistaiseksi huonolla menestyksellä. Tunnetuista lääkkeistä apomorfiini aiheuttaa pahoinvointia ja oksennuksia oksennuskeskusta herkistämällä.

Pahoinvointi ja oksennukset ovat monien sairauksien yleinen oire. Pahoinvointia ja oksennuksia ei saa pitää raskaudesta johtuvina ennen kuin varsinaisten sairauksien olemassa olo on suljettu tutkimuksilla pois. Joskus pahoinvoinnin alkamista ei osata arvella raskauden aiheuttamaksi, jos kuukautiset ovat olleet aikaisemmin epäsäännölliset tai jos raskauden alussa tulee poikkeuksellisesti vielä yhdet tai joskus jopa kahdetkin normaalin oloiset kuukautiset.

Ajallisesti raskauspahoinvointi liittyy siihen raskauden vaiheeseen, jolloin istukan kehitys on nopeaa ja se erittää runsaasti istukkahormonia (HCG, human chorionic gonadotropin), joka puolestaan lisää keltarauhashormonin eritystä. (Katso lähemmin kotisivujen kirjoitusta "Istukan tutkimuksen historiaa".) HCG:n vaikutukseen viittaa myös se, että raskauspahoinvointi on erityisen yleistä raskaana olevilla, joilla on käynnissä kaksos- tai muu monisikiöraskaus, tai joilla istukkaan on kehittynyt mola eli rakkulakasvain. Näissä tapauksissa HCG:n eritys on nimittäin tavallista runsaampaa.

Varhaiset keskenmenot on yleensä tulkittu munasolun ja siittiön perintötekijöiden niin vakavasta yhteen sopimattomuudesta, että kehittyvä sikiö ei ole elinkykyinen. Eräs sikiön kuolemaan ja keskenmenoon johtava syy saattaisi olla se, että istukan erittämä HCG ei jostakin syystä pystyisi lisäämään keltarauhashormonin erityksen lisääntymistä raskaana olevan munasarjoissa, jolloin kohdun limakalvo olisi kykenemätön toimimaan istukan kiinnittymisalustana. Lisäksi raskauspahoinvoinnin yhteydessä on kiinnitetty huomiota raskaana olevan munasarjahormonin eli estrogeenin ja kilpirauhashormonin eli T 4:n erityksen häiriöihin, mutta niiden mahdollisesta osuudesta ei ole saatu varmuutta.

Näistä ajallisista yhteyksistä huolimatta raskauspahoinvoinnin perimmäistä syytä ei ole pystytty selvittämään. Onkin luultavaa, että kaikkia raskauden aikana tapahtuvia elimistön fysiologisia ja biokemiallisia vaikuttajia ja muutoksia ei vielä tunneta. Lisäksi raskaana olevan elimistö joutuu ottamaan istukan kautta vastaan sikiön aineenvaihdunnan kuona-aineet, joiden lopullisesta poistamisesta raskaana oleva joutuu huolehtimaan maksansa ja munuaistensa välityksellä.

Raskauspahoinvoinnin yleisyys on saanut pohtimaan, voisiko se olla jollakin tavalla raskauteen olennaisesti liittyvä ilmiö, jonka tarkoituksena olisi raskaana olevan tai sikiön suojaaminen. Eräs tähän viittaava seikka on se, että raskauspahoinvointi on voimakkaimmillaan kolmannen raskauskuukauden aikana, jolloin sikiön elinten erilaistuminen nopeinta. Silloin se on myös suurimmassa vaarassa häiriintyä ravinnon mukana elimistöön tulevien haitta-aineiden johdosta. Viittaan tässä myöhemmin selostettavaan talidomidi -ongelmaan.

Sekä sikiö että istukka muodostuvat munasolun ja siittiön yhtymisen seurauksena kehittyvästä kudoksesta, joka on siittiöltä tulleen geeniperinnön osalta raskaana olevan geenirakenteesta eli genomista poikkeava ja siten raskaana olevan kannalta geneettisesti "vierasta" kudosta. Näin raskaana olevan ja sikiön kudosten välillä pitäisi normaalisti tapahtua hylkimistä, mutta normaalissa raskaudentilassa sitä ei esiinnyt haitallisessa määrässä.

Raskauspahoinvointi ja -oksentelu on kuitenkin haluttu selittää oireena, joka johtuu sikiön ja istukan raskaana olevalle aiheuttamasta hylkimisreaktiosta. Sen tapahtumamekanismia ei ole ainakaan toistaiseksi pystytty selittämään. Eräs raskauspahoinvointiin usein liittyvä ilmiö on raskaana olevan maksan toiminnan häiriö, joka ilmenee lievänä ja lyhyen ajan kuluessa ohi menevänä transaminaasiarvojen (esim. ASAT ja ALAT) nousuna. Kohonneiden arvojen kehitystä on syytä seurata pitempiaikaisen tai vakavan maksavaurion pois sulkemiseksi.

Jatkuva tai voimakas oksentelu voi johtaa laihtumiseen, ketoosiin, vitamiinien ja suojaravinteiden puutteeseen sekä yleiseen voimattomuuteen. Tila on vaarallinen ainakin silloin, jos raskaana olevan paino laskee yli 5 % ennen raskaaksi tuloa olleesta painosta. Kehittyvä sikiö sietää raskausoksentelun aiheuttamaa tilannetta usein melko hyvin, mutta pitkään jatkuvan oksentelun vuoksi lapsen syntymäpaino voi jäädä normaalia pienemmäksi. Jos tilanne kehittyy raskaana olevaa tai sikiötä uhkaavaksi, tarvitaan sairaalahoitoa, nesteytystä sekä ravinnon, vitamiinien ja suojaravinteiden antamista yksilöllisen tarpeen mukaan. Vitamiineista tärkeimmät ovat B 1, B 6 ja B 12 -vitamiinit sekä foolihappo. Joissakin tapauksissa muutenkin heikon ravitsemuksen yhteydessä raskaana oleville saattoi muodostua B 1 -vitamiinin puutteessa hengenvaarallinen Wernicken oireyhtymä, joka haittasi aivojen ja aivorungon elintärkeitä toimintoja.

Raskauspahoinvointi on siis yleinen ja siinä määrin kiusallinen ilmiö, että siihen pyritään myös etsimään apua. Pahoinvoinnin hoitaminen on ollut aina hankalaa oireita lievittävien lääkkeiden puuttumisen vuoksi. Yleensä hoitona on käytetty tarvittaessa erilaisia lievästi rauhoittavia lääkeaineita. 1950-luvulla todettiin, että eräät allergisten tilojen hoitoon tarkoitetut antihistamiinivalmisteet lievittivät huimausta ja pahoinvointia. Samoihin aikoihin alettiin käyttää myös uusia rauhoittavia lääkeaineita eli atarakteja. Raskauspahoinvoinnin hoidossa tulokset eivät olleet kovin hyviä. Kaikkiin lääkkeisiin liittyi haittavaikutuksia, joskin ne olivat suhteellisen harvinaisia.

Vuonna 1955 tuotiin markkinoille uuden tyyppinen unilääke, johon kiinnitettiin suuria toiveita vaarattomana ja luonnollista levollisuutta antavana aineena. Se oli kemialliselta rakenteeltaan alfa-ftal-imido-glutar-imidi, josta se sai nimen talidomidi. Ensimmäisellä rekisteröidyllä valmisteella oli kauppanimenä Softenon®. Pian sitä alettiin määrätä raskaana oleville pahoinvoinnin ehkäisemiseen. Vasta 1960-luvun alussa oivallettiin, että muutamana edeltävänä vuonna vastasyntyneillä lapsilla todetut vaikeat phocomelia -epämuodostumat johtuivat raskaana olevien kolmannella raskauskuukaudella käyttämästä talidomidi -lääkityksestä. Phocomelia on epämuodostuma, jossa raajojen pitkät luut jäävät kehittymättä, niin että käsien ja jalkojen kärkiosat liittyvät evämäisinä vartaloon.

Talidomidin käyttöön ottoa edeltävissä tutkimuksissa ei ymmärretty useita tärkeitä seikkoja. Ensinnäkin eläinkokeilla ei voida sulkea pois epämuodostumien mahdollisuutta ihmisillä. Toiseksi talidomidin epämuodostumia aiheuttava ominaisuus ilmeni hyvin lyhyen raskausvaiheen aikana. Kolmanneksi kemiallisesti valmistetulla talidomidilla oli kaksi enantiomeeria, avaruudellisen rakenteen puolesta peilikuvan tavoin toisistaan poikkeavaa molekyylimuotoa, joista vain toinen oli kohtalokkaalla tavalla haitallinen. Asia varmistuikin vasta vuonna 1979. Ainetta kemiallisesti valmistettaessa syntyi ns. raseemista seosta, jossa oli yhtä paljon molempia muotoja, mutta niistä vain ns. S-muoto (S, vasemmalle eli vastapäivään kiertynyt) oli kohtalokkaita epämuodostumia tietyssä sikiövaiheessa aiheuttava. Sen sijaan pahoinvointia ehkäisevä ominaisuus liittyi aineen R-muotoon (R, oikealle eli myötäpäivään kiertynyt). Tämä talidomidi -episodi toi vahvasti esiin sen tosiasian, että lääkeaineiden kemiallisessa valmistuksessa ei riitä pelkästään kemiallinen kontrolli, vaan sen lisäksi on otettava huomioon myös aineen avaruudellinen rakenne. Sikiökauden aikana käytettävien lääkkeiden kaikkien haittojen esille saaminen on hyvin vaikeaa, varsinkin kun kokeita ei voida eettisistä syistä tehdä ihmisillä. Lisäksi haitallisen ominaisuuden vaikutus voi kohdistua hyvin lyhytaikaiseen vaiheeseen sikiökehityksessä. Enantiomeerien merkitys on sittemmin tullut hyvin tärkeäksi osaksi lääkkeiden vaikutuksen ja aineenvaihdunnan biokemiallisten tapahtumien tutkimuksessa.

Nykyään raskauspahoinvointiin ei suositella mitään lääkkeitä ainakaan raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Parasta on välttää niitä asioita, jotka aiheuttavat pahoinvointia ja oksennuksia tai lisäävät oireilua. Rauhallinen ylösnousu aamulla ja makuulle meno oireiden pahentuessa helpottavat usein. Vaikeat ja uhkaavat tilanteet on hoidettava sairaalassa. Hoitotoimenpiteistä on kerrottu edellä.

Erään kokeneen lääkärin neuvot raskauden aikaisen pahoinvoinnin lievittämiseksi ovat: 1.Yleensä aika parantaa. 2. Välttäkää keittiötä ja hellan ääressä oloa. 3. Pankaa suuhunne vain sellaista, mikä tuntuu hyvältä. 4. Raitis ilma ei ainakaan tee pahaa.

Raskaana olevalla pahoinvointi voi johtaa masennukseen. Perheellisellä naisella raskauspahoinvointi vaikuttaa psyykkisellä tasolla koko perheen tilaan ja toisaalta muut perheenjäsenet voivat olla raskaana olevan henkisenä tukena.

Kun tämän kirjoittaja oli 1970-luvun alussa lääkärinä Lahden kaupunginsairaalan sisätautien poliklinikalla, oli siellä vastaanotolla eräs pahoinvointia valittava nuorehko mies. Hänellä ei ollut mitään sairauteen viittaavia oireita eikä löydöksiä. Kun kysyin häneltä, oliko hänellä ollut koskaan aikaisemmin samanlaista pahoinvointia, sain yllättävän vastauksen: "Kyllä minulla oli pahoinvointia myös silloin, kun vaimoni oli edellisen kerran raskaana." Silloin en ollut koskaan kuullut raskauden aiheuttamasta pahoinvoinnista miehillä, mutta aivan hiljattain on lääketieteellisissä julkaisuissa mainittu muutamia vastaavanlaisia tapauksia. Näissä oire ei voi johtua hormonaalisista eikä aineenvaihdunnallisista tapahtumista, joten syiden on oltava psyykkisiä tai sosiopsykologisia.

Kirjoitus on valmistunut elokuussa 2006.

Kirjallisuutta:

Lukuisat asiantuntijoiden laatimat kirjat ja kirjoitukset. Internetissä on useita aiheeseen liittyviä kirjoituksia sekä raskausoksentelusta kärsineiden kuvauksia omista oireistaan ja keinoista niiden lievittämiseksi.

Eräs laaja tiedosto internetissä on: http://www.emedicine.com/med/topic1075.htm .

Asiantuntijan ohjeita: Veikko Laukama, synnytysten ja naistentautien erikoislääkäri.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON