Arno Forsius

Iskiasvaivan historiaa

Kirjoittajan huomautus: Tämä kirjoitus on laadittu historiallisena katsauksena. Siinä mainitut tutkimukset ja hoitomenetelmät ovat esimerkkejä vallinneesta käytännöstä, eikä niitä saa toteuttaa omaehtoisesti ilman laillistetun ammatinharjoittajan potilaskohtaiseen harkintaan perustuvaa määräystä ja ohjetta.

Iskiaksella (lat. ischias, engl. sciatica) tarkoitetaan iskiashermon eli lonkkahermon (nervus ischiadicus) alueella tuntuvaa kiputilaa. Nimityksen taustalla on kreikankielen sana iskhion, jonka merkitys on alun perin lonkkanivelen nivelkuoppa ja yleisemmin lonkka. Iskiaskipu esiintyy tavallisesti lantiossa, lonkassa ja alaraajassa vain toisella puolella. Sanalla lumbago (lat. lumbus, lanne) ymmärretään lanneseudun kiputilaa, jossa vaiva on kuitenkin paikallistunut lähinnä selän ja lannerangan alueelle.

Iskiassyndrooman tyypillinen oireyhtymä on ristiselästä yleensä toiseen pakaraan ja jalkaan säteilevä kipuoire, johon voi liittyä myös alaraajan halvausoireita. Oire voi olla myös molemminpuolinen ja aiheuttaa selkäytimen alaosan vaurioitumisen virtsaamis- ja ulostamishäiriöineen. Ellei hermotoimintojen puutosoireita ole, tila rauhoittuu yleensä kolmessa kuukaudessa.

Arvattavasti iskiasvaiva on ollut ihmiskunnan kiusana hamasta muinaisuudesta saakka. Jo Hippokrates (460–377 eKr.) mainitsi vaivan kertoessaan skyyteistä: "Ne jotka eniten ratsastavat, saavat suonikohjuja, iskiaskipuja ja kihtiä". Aretaios Kappadokialainen (81–n. 138 jKr.) kertoi iskiasvaivasta teoksessa "Äkillisten ja pitkäaikaisten sairauksien oireet ja hoito". Jaksossa "Pitkäaikaisten sairauksien syyt ja oireet" esitetään sekä ischias että arthritis samassa kappaleessa. Aretaios kertoi siinä iskiaksesta aivan lyhyesti: "Ischias alkaa joko reiden takapinnalla, polvitaipeessa tai pohkeessa; toisinaan kipu ilmenee sisällä lonkkanivelessä, pakarassa tai lantiossa ja se voi näyttää olevan aivan muun [taudin] kuin ischiaksen kaltainen."

Humoraaliopissa sairaudet lajiteltiin luonteeltaan kuumiin, kylmiin, kuiviin ja kosteisiin. Myös lääkkeet luokiteltiin samojen ominaisuuksien perusteella, mutta sen lisäksi niiden tehon vaikuttivat maut, jotka olivat makea, hapan, suolainen ja karvas. Aretaios kuului humoraaliopin kannattajista ns. pneumaatikkoihin, joiden käsityksen mukaan tautiin oli käytettävä lääkkeitä, jotka olivat ominaisuuksiltaan taudille vastakkaisia. Lääkkeiden ja ruokajärjestyksen lisäksi käytettiin hoitona mm. lepoa, kylpyjä ja kuppausta.

Artriitin ja iskiaksen syitä selvitellessään Aretaios ei erittele niitä mitenkään vaan käsittelee niitä samankaltaisina sairauksina, jotka johtuvat elimistön liiallisesta lämmöstä tai kylmyydestä. Hän toteaa, että kylmästä johtuvassa taudissa oli käytettävä lämpimiä lääkkeitä ja lämmöstä johtuvissa taas kylmiä lääkkeitä. Artriitin ja iskiaksen hoitoa kuvataan lähemmin jaksossa "Pitkäaikaisten sairauksien hoito". Osa tekstistä on kuitenkin kadonnut. "Dieetti on sama kuin muissakin sairauksissa. Ruokailun jälkeen [käytetään] voiteita ja kylmiä merikylpyjä; lääkkeiden on oltava mieluimmin samoja kuin kaikissa artriiteissa, sillä myöskin jalkakihdissä pärskäjuuri on erinomainen keino, erityisesti taudin ensi kohtauksissa. Mutta jos sairaus on jatkunut useita vuosia ja jos se on esi-isiltä peritty, seuraa se potilasta aina kuolemaan saakka. – Taudin pahentuessa on meneteltävä seuraavalla tavalla; päälle asetetaan pesemättömiä lampaanvilloja, [sekä] ruusuöljyn ja viinin kanssa valmistettuja hauteita; eräillä on myös hyötyä sienihauteista sekoitettuna etikan kanssa; sen jälkeen laitetaan päälle laastaria, joka on valmistettu leivästä viilentävän kurpitsan, melonin ja kurkun sekä ratamon ja ruusunlehtien kanssa. Kipua lievittäviä ovat myös rohtorautayrtti leivän ja ruskolevän kanssa, raunioyrtin juuret, hanhikki ja se hurtanminttu jolla on ohuet lehdet. Viime mainituista tehty keite ehkäisee kipuja, mutta sitä voidaan myös käyttää laastarissa yhdessä leivänmurujen ja ohranjyväjauhon kanssa. Myös syötäväksi kelpaamaton osa sitruunasta yhdessä ohraryynien kanssa on erinomaista, samoin myös kuivatut viikunat mantelien ja vähän jauhojen kanssa. Nämä ovat viilentäviä aineita, joista joskus yksi, toisinaan toinen voi olla hyödyksi. Osassa tapauksia myös lämpö on tehokasta ja siitä saa apua toisinaan yksi ja toisinaan toinen. Puhutaan myös seuraavasta keinosta poistaa kipuja: vuohen annetaan syödä itsensä kylläiseksi iiriksenjuurta ja se teurastetaan niin pitkän ajan kuluttua kuin kuluu ruoan sulattamiseen, minkä jälkeen potilas saa [kätkeä] jalkansa vuohen mahassa olevien eritteiden joukkoon. – Käytettäviä lääkkeitä on lukematon määrä; sairaiden onneton tila pakottaa heidät itse varustamaan [itsensä] lääkkeillä. Ne joita lääkärit käyttävät, olen tässä maininnut."

Anatomian uudistaja Andreas Vesalius (1514–1564) kuvasi ensimmäisenä selkänikamien välissä olevat välilevyt vuonna 1577. Italialainen Dominico Cotugnio (tai Cotunio) (1736–1822) kuvasi iskiasoireen ensimmäisenä vuonna 1764 teoksessaan "De Ischiade Nervosa Commentarius". Sen vuoksi vaiva tunnettiinkin pitkään nimellä "malum Cotunnii". Seuraavalla vuosisadalla taudinkuvan selosti C.-P. Ollivier vuonna 1824. Ernest-Charles Lasègue (1816–1883) osoitti vuonna 1864, miten oireyhtymässä jalkaterän dorsaalifleksio ja alaraajan suorana kohottaminen selin makuulla aiheuttivat kipua alaraajassa. Saksalainen Theodor Kocher (1841–1917) mainitsi vuonna 1896 nikamien välissä olevien levyjen rikkoutumisen, mutta hän ei osannut yhdistää sitä iskiasvaivan syntyyn. [Viimeinen virke lisätty toukokuussa 2005.]

Yhdysvaltalainen J. E. Goldtwait tutki vuonna 1911 lanneselän kiputiloja ja arveli lumbosakraalinivelen subluksaation olevan usein syynä alaselän vaivoihin ja alaraajan halvauksiin. Hänen julkaisussaan on myös ensimmäisen kerran selvä kaavio tyypillisestä nikamien välilevyn pullistumasta 5. lannenikaman ja 1. ristinikaman välistä selkäydinkanavaan.

Vuonna 1916 yhdysvaltalainen C. A. Elsberg totesi useita selkäydinkanavaan pullistuvia kasvaimia, joita hän nimitti chondromiksi. Samana vuonna ranskalainen Jean-Athanase Sicard (1872–1929) esitti, että iskiasoire johtui jostakin selkäydinkanavassa hermojuuria ärsyttävästä viasta. Hänen näkemyksensä sai laajaa kannatusta seuraavina vuosina.

Saksalainen Hans Heinrich Georg Queckenstedt (1876–1918), joka otti vuonna 1916 käyttöön nimellään tunnetun kokeen selkäydinnesteen paineenmittauksen yhteydessä, päätteli vuonna 1917, että iskiassyndrooma johtuisi mekaanisesta hermovauriosta. Joseph-Jules Dejerine (1849–1917) puolestaan arveli syyksi kuppatautia, mutta viittaasi myös hermojuuren ärsytyksen mahdollisuuteen. V. Putti selitti vuonna 1927, että iskiasoireen aiheutti nimenomaan hermojuurien ärsytys niiden kulkiessa nikamien välissä olevissa luisissa kanavissa. Ärsytyksen syyksi hän arveli nikamien dorsaalisten välinivelten tulehdusta. R. K. Ghormley puolestaan piti vuonna 1933 radikulaarisen kivun syynä hypertrofioituneista välinivelistä aiheutuvaa hermopuristusta eli fasettisyndroomaa.

Iskiasoireiden selvittäminen sai uusia mahdollisuuksia, kun röntgenkuvaus keksittiin vuonna 1895. Aluksi oli tyydyttävä pelkkiin luustokuviin, joiden avulla nikamissa voitiin todeta mm. nikamavälien kaventumia, nikamien reunakerrostumia, nikamanvälinivelten arthroosimuutoksia sekä synnynnäisiä kehitysvirheitä. Saksalainen patologi Christian G. Schmorl (1861–1932) kuvasi vuonna 1929 ns. Schmorlin keräset, joita hän piti välilevyn ydinosan eli nucleus pulposuksen aiheuttamina muodostumina nikamarungon spongiosassa. Hän totesi ruumiinavauksissa usein myös välilevyn pullistumia selkäydinkanavaan. Ne olivat kuitenkin yleensä pieniä eikä hän yhdistänyt muutoksia iskiaskipuihin.

Kirurgisten menetelmien kehittyminen entistä turvallisemmiksi sekä ortopedian ja neurokirurgian erikoisalojen kokemuksen lisääntyminen johtivat myös selkäperäisten kiputilojen hoitamiseen leikkauksien avulla. Kauan aikaa hoidon valinnassa ja leikkauksen suunnittelussa jouduttiin nojaamaan iskiaspotilaan kliiniseen taudinkuvaan ja fysikaalisiin löydöksiin, sillä vaivan aiheuttajaa ei voitu vielä varmistaa muulla tavalla. Varhaisimmat selostukset iskiaskivun hoitamiseksi tehdyistä leikkauksista ovat esittäneet Sachs ja Fraenkel vuonna 1900, Bailey, Casamajor, Oppenheim ja Krause vuonna 1909, Alfred W. Adson vuonna 1922, B. Stookey vuonna 1928 ja Martin Kirschner vuonna 1930. Leikkaukset olivat samalla diagnostisia toimenpiteitä ja niiden yhteydessä todettuja selkäydinkanavaa ahtauttavia prosesseja pidettiin useimmiten ruston kasvaimina.

Iskiasoireen aiheuttajan ja sen kirurgisen hoidon uranuurtajaksi tuli yhdysvaltalainen William Jason Mixter (1880–1958). Hän osoitti vuonna 1934 Joseph Seaton Barrin (1901–1963) ja vuonna 1935 J. B. Ayerin kanssa, että iskiasoireen syynä oli tavallisesti lannenikamien välilevyn reunan repeämästä ligamentum longum dorsalen alle esiin pullistuva ytimen keskiosa, välilevytyrä, joka painoi selkäydinkanavassa kulkevia hermoja. Sen jälkeen A. O. Hampton ja J. M. Robinson ottivat vuonna 1936 käyttöön menetelmän, jossa selkäydinkanavaan ruiskutettavan jodipitoisen varjoaineen Lipiodolin avulla voitiin osoittaa välilevytyrän olemassaolo ja paikka. Myöhemmin kontrastiaineena käytettiin myös ilmaa tai happea.

Mixterin ja työtoverien havaintojen jälkeen alettiin vuonna 1936 välilevytyrän aiheuttamien oireiden hoidossa käyttää ns. laminektomiaa ja diskektomiaa. Laminektomia tarkoitti selkänikaman kaaren (arcus) eli laminan dorsaalisen osan poistoa, jolloin myös siihen kuuluva okahaarake poistettiin. Sen jälkeen oli mahdollista suorittaa diskektomia eli selkäydinkanavaan pullistuvan välilevytyrän ja sen aiheuttaneen nucleus pulposuksen poisto.

Aluksi diskektomia suoritettiin avaamalla dura eli kova selkäydinkalvo, mutta pian se alettiin tehdä epiduraalitilan kautta duraa avaamatta. Leikkaustekniikan edelleen kehittyessä voitiin tyytyä yleensä hemilaminektomiaan eli vain välilevytyrän puolelle tehtyyn osittaiseen laminektomiaan, jolloin selän luinen rakenne säilyi vahvempana. Usein riittävä näkyvyys leikkausalueelle saavutettiin osittaisella hemilaminektomialla eli laminotomialla, jossa nikaman kaariosaa vain ohennettiin sitä katkaisematta, ja ligamentum flavumin eli keltaisen sidekalvon avaamisella. Nykyään on myös pyritty välttämään välilevyn kudosten liiallista poistamista, jotta selkärangan liikkuvuus ei heikentyisi.

Suomessa välilevytyrän hoitoa tutkineista on aiheellista mainita P. W. P. Waris, jonka vuonna 1948 julkaistun väitöskirjan aiheena oli "Lumbar disc herniation".

Välilevytyrä on tavallisesti 4. ja 5. lannenikaman välissä tai 5. lannenikaman ja 1. ristinikaman välissä. Sen syynä voi olla putoaminen jaloilleen tai takamuksilleen, nostaminen, selän voimakas eteen taivutus tai kiertoliike, mutta monissa tapauksissa oireen ilmaantumiselle ei ole mitään selitystä. Suuri osa potilaista on keski-ikäisiä tai 50–70 vuoden ikäisiä. Sen perusteella voidaan arvella, että taustalla ovat ehkä kudosten heikkeneminen selkärangan rakenteissa ja toistuvat vammat.

Välilevytyrän olemassaolon ja sijainnin toteaminen sekä leikkauksen suorittaminen helpottuivat kuvantamismenetelmien kehittyessä. Tietokonetomografia (CT) saatiin käyttöön vuonna 1972 ja magneettikuvantaminen (MRI) vuonna 1982. Niistä varsinkin jälkimmäinen on antanut diagnoosin varmistamisessa ja leikkauksen suunnittelussa hyvin yksityiskohtaista tietoa kudoksista.

Nykyään leikkauksessa käytetään leikkausmikroskooppia ja mikrokirurgisia menetelmiä, jolloin leikkauskohteeseen päästään pienestä viillosta ligamentum flavumin läpi eikä luun poistoa yleensä tarvita. Menetelmän on ottanut käyttöön Williams vuonna 1978. Endoskooppisessa kirurgiassa, jonka Mayer ja Brock ovat kuvanneet vuonna 1993, toimenpide suoritetaan lyhyestä haavasta ihon läpi viedyn tähystysputken kautta. Tämä menetelmä ei ole tullut kovin yleiseksi teknisesti hankalampana. Uusilla leikkausmenetelmillä on voitu vähentää leikkaukseen liittyviä kudosvaurioita ja nopeuttaa toipumista.

On olemassa myös leikkaustoimenpiteitä, jotka kohdistetaan nikamien välistä suoraan välilevyyn, mm. perkutaaninen lumbaalinen diskotomia ja laserdiskotomia, tarkoituksena korjata tilanne poistamalla nikamien välilevyn kudosta. Muita hoitoja ovat olleet suoraan välilevyyn kohdistetut injektiot, joissa lääkeaineina ovat olleet tulehdusreaktiota lievittävä hydrokortisoni, proteiinia liuottava entsyymivalmiste chymopapaiini tai kudoksen sisäistä painetta vähentävä aprotiniini.

Kiusalliseen ja tuntemattomasta syystä aiheutuneeseen vaivaan käytettiin mitä erilaisimpia hoitoja, lepoa, lääkkeitä, voiteita, iontoforeesia, sähköhoitoa, lämpöhoitoa, hierontaa, venytyshoitoa, muita fysikaalisia hoitoja, akupunktiota sekä tukiliivejä. Usein tärkein parantava tekijä oli aika.

Lisäys maaliskuussa 2003: Infliksimabi (Remicade® Schering-Plough) on osoittautunut kokeiluissa hyväksi pitkittynyttä iskiasoiretta parantavaksi lääkkeeksi selvästi yli puolessa hoidetuista tapauksista. Aine annetaan liuoksena suoneen. Sillä on kohtalaisen runsaasti sivuvaikutuksia, mutta iskiastapausten hoidossa niiden merkitys ei ole huomattava lyhytaikaisen hoidon vuoksi. Lääkkeen varsinaiset käyttöaiheet ovat nivelreuma ja suolistossa esiintyvä Crohnin tauti. Lisäys toukokuussa 2005: M. Grönbladin kirjoituksessa (katso alla) selostetaan uusia käsityksiä iskiaskivun syistä.

Kirjoitus on valmistunut tammikuussa 2002, kirjoittajan sairastettua syksyllä 2001 kolme kuukautta iskiasvaivaa. Lisäys maaliskuussa 2003, samoin toukokuussa 2005.

Julkaistu lyhennettynä: Suomen Lääkärilehti 2002: 40: 4015

Lähteitä:

Adson, A. W: Sciatica. Teoksessa Christopher, F. (editor): A Textbook of Surgery By American Authors. Fifth Edition. Reprinted Philadelphia 1952.

Armstrong, J. R.: Lumbar Disc Lesions. Pathogenesis and Treatment of Low Back Pain and Sciatica. E. S. Livingstone Ltd. Edinburgh and London 1958.

Burres, K. P.: History of disc surgery. Internet, 2001: www.microlaserdiscectomy.co/html .

Grönblad, M.: Mistä iskiaskipu johtuu? Duodecim 2005: 9: 964–969. [Lisätty toukokuussa 2005.]

Hoff, H.: Therapeutische Fortschritte in der Neurologie und Psychiatrie. Urban & Schwarzenberg, Wien 1960.

Luitjens, A.: Therapieerfolg und prediktiver Wert klinischer Befunde für die konservative und operative Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalls. Internet. 2001

Mixter, W. J. and Barr, J. S.: Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal. New England Journal of Medicine 211: 210–215, 1934

Renander, A.: Aretaios, De akuta och kroniska sjukdomarnas symptomatologi och behandling. Oversättning från grekiskan med biografi, grekisk medicin på Aretaios' tid, materia medica och kommentarer, Almqvist & Wiksell, Stockholm, Uppsala 1959

Schott, H.: Die Chronik der Medizin. Chronik. Printed in Belgium 1997 [1. Auflage 1993]

Spangfort, Erik V.: The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 operations. Acta orthopaedica scandinavica. Supplementum no. 142. Copenhagen 1972.

Spineonline. Internet (1999–2000): www.spineonline.com .

Keskustelut dos. Olli Korkalan kanssa joulukuussa 2001 ja tammikuussa 2002.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON