Arno Forsius

 

Keliakiasta ja sen historiasta

 

Tämä kirjoitus on ensisijaisesti kuvaus keliakian taudinkuvan ja diagnoosin historiallisesta kehityksestä. Sairaudesta on nykyään (2008) hyvin runsaasti tietoa lääketiedettä ja terveydenhoitoa koskevassa kirjallisuudessa ja myös internetissä.

 

Vanha aika

 

Jo antiikin Kreikan aikana noin vuodesta 400 eKr. tunnettiin ripulitauti, jonka selittäminen tuotti suuria vaikeuksia. Taudin nimenä oli Hippokrateen (377–470 eKr.) aikana leienteria. Se johtui kreikan kielen sanoista leios (tasainen, sileä) ja enteron (suoli). Tästä voidaan päätellä, että tautiin kuolleilla oli todettu suoli, joka oli pinnaltaan tavanomaista sileämpi. Hippokrateen käsityksen mukaan sairaus johtui siitä, että aivojen ja yläruumiin lima valui alaspäin, jolloin se viilensi mahassa olevia ravintoaineita, niin että ne vettyivät kosteudesta ja erittyivät nopeasti sulamattomassa muodossa. Tautia pidettiin siis liman kylmyydestä aiheutuneena dyskrasiana eli elimistön perusnesteiden tasapainon häiriönä.

 

Leienteriasta käytettiin myös nimityksiä lienteria ja lyenteria. Sen pääasialliset oireet olivat toistuva tai jatkuva ripuli ja suoliston läpi sulamattomana kulkenut ruoka. Tautia pidettiin yleisesti parantumattomana eikä siihen ollut tiedossa mitään tehokasta hoitoa. Roomalainen lääketieteellinen kirjailija Aurelius Cornelius Celsus (n. 30 eKr.–50 jKr.) suhtautui kuitenkin myönteisesti taudin hoitomahdollisuuksiin. Hän suositteli hoidoksi kutistavia (adstringoivia) lääkkeitä, ummetusta aiheuttavia ruokia ja juomia, ruumiinharjoituksia, hierontaa, aurinkoa, kylpyjä sekä oksennuslääkkeitä.

 

Claudios Galenos (129–n. 200), Rooman antiikin ajan kuuluisin lääkäri, oli tyytymätön hippokraattisen koulukunnan käyttämään leienteria –nimitykseen, koska hänen mukaansa taudille oli ominaista suolen seinämän velttous (atonia) eikä sileys. Galenoksen mielestä suolisto ei kyennyt heikkoutensa vuoksi pidättämään sisältöään ja tila oli siten verrattavissa virtsaamispakkoon (stranguria).

 

Kreikkalainen lääkäri Aretaios Kappadokialainen (81–138), joka vaikutti Mustan meren eteläpuolella sijaitsevassa Vähän-Aasian Kappadokiassa, käsitteli vain osittain säilyneessä teoksessaan myös lienteriaa. Enemmän huomiota hän kiinnitti samantapaisin ripulioirein esiintyneeseen keliakiaan, jonka nimi johtui kreikan kielen sanasta koiliakos (koilia, suolet, koilos, ontelo) ja siitä latinan kieleen tulleesta sanasta coeliacus. Keliakia -sanan kielellinen merkitys on siis alun perin suolistotauti. Aretaios oli jakanut kirjansa äkillisiin ja pitkäaikaisiin sairauksiin, ja sen mukaan sekä lienteria että keliakia kuuluivat jälkimmäiseen ryhmään.

 

Aretaios kertoi, että keliakiassa potilaalla oli ripuliulosteita, jotka muodostuivat sulamattomasta, vesipitoisesta ravinnosta. Krooninen keliakia kehittyi silloin, kun ihmisen koko elimistö heikkeni puutteellisesta ravinnosta, jonka seurauksena esiintyi vähenemistä ruoansulatuksen lämmössä ja kylmyyttä mahassa. Vatsan puutteellisen toiminnan vuoksi ruoan sulaminen tapahtui vain puoliksi, jolloin ulostus muuttui harmaaksi, pahanhajuiseksi ja savimaiseksi sekä vetiseksi ja hajoavaksi. Samoin siitä johtui, että vatsa oli kaasujen pullistama ja sairaalla esiintyi jatkuvia, pahanhajuisia röyhtäyksiä. Jos kaasu kulkeutui alaspäin, esiintyi suolissa kurinaa ja toisinaan voimakkaita, kouristavia kipuja. Joskus ripuliulosteen lopulla saattoi tulla kirkasta verta. Potilas laihtui, muuttui riutuneeksi, kalpeaksi ja heikoksi. Hän oli kykenemätön huolehtimaan töistään ja jalat pettivät kävellessä. Ohimot painuivat kuihtuessaan kuopalle ja niiden laskimot tulivat voimakkaammin esiin, samoin kuin muuallakin ruumiissa.

 

Aretaios päätteli, että keliakiassa ei ollut kysymys ainoastaan ruoansulatuksen vaan myös ravinnon imeytymisen häiriöstä. Lienterian kohdalla hän esitti samat asiat lyhyemmin ja hieman toisin sanoin. Erona hän mainitsi sen, että lienteria kehittyi suolistossa kehittyvien haavaumien ja arpimuodostumien seurauksena.

 

Aretaioksen mukaan keliakia oli tavallisin vanhuksilla, useammin naisilla kuin miehillä. Lapset saivat usein ripulin päivittäin käyttämästään ravinnosta, mutta tällöin sairaus ei johtunut mahalaukun häiriöstä. Tautia esiintyi varsinkin kesällä, samoin kuin syksyllä sekä talvella, jolloin oli kylmintä. Se saattoi seurata myös kroonista ripulia tai lienteriaa.

 

Keliakian hoitoina käytettiin yrttejä ja niistä tehtyjä lääkkeitä, vatsalle asetettuja kääreitä ja hauteita, vatsan ihon kuppausta sekä sopivia juomia ja ruokia. Tässä yhteydessä ei ole aiheellista selostaa yksityiskohtaisemmin lääkehoitoja, jotka perustuivat niiden kuviteltuihin humoraalitasapainoa parantaviin ominaisuuksiin. Mielenkiintoista on, että Aretaioksen mukaan leipä ei ollut soveliasta vahvistamaan potilaan voimia.

 

Myös elämänjärjestystä oli säädeltävä. Potilaan tuli nukkua yöllä ja tehdä päivällä kävelyretkiä, erityisesti laakerin, myrtin ja timjamin kasvupaikoilla, koska niiden tuoksujen sisään hengittäminen oli hyvää lääkettä ruoansulatukselle. Voimistelu, hieronta, käsiliikkeet ja painonheitto olivat suositeltavia rinnan ja vatsan harjaannuttamiseksi. Myös äänen harjoittaminen oli hyödyksi, sillä se vaikutti edullisesti ruumiissa olevaan pneumaan eli henkeen. Puhe lisäsi sisäistä lämpöä, puhdisti ja vahvisti elimistöä sekä heikensi eräiden humoraalisten ominaislaatujen ylivaltaa elimistössä.

 

Paulos Aiginalainen (n. 600–650) yhdisti keliakian lienteriaan ja totesi niiden eroavan oireiltaan vain siinä, että lienteriassa ravinto kulki nopeammin suolen läpi ja poistui sen vuoksi sieltä vähemmän muuttuneena.

 

Uuden ajan alku

 

Lienteria tunnettiin myös 1500-luvun lopulla ja esim. ruotsalainen lääkäri Benedictus Olai (n. 1524–1582) mainitsi vuonna 1578 julkaisemassaan lääkärikirjassa ”Een Nyttigh Läkere Book” ripulia aiheuttavan taudin ”lyenteria, kun ruoka ei sula, vaan poistuu ihmisestä sulamatta.”

 

Uuden ajan alussa 1500-luvulta lähtien matkat uusille mantereille ja tropiikkiin yleistyivät, ja monet siirtomaavallan edustajat oleskelivat pitkiä aikoja kaukomailla. Erityisesti tropiikissa eli päiväntasaajan seudun kuumassa ilmastovyöhykkeessä asuneet sairastuivat joskus hankalaan ja pitkään kestäneeseen ripulitautiin. Belgialainen lääkäri Vincent Katelaer kuvasi vuonna 1669 ensimmäisenä tämän taudin, jota alettiin kutsua nimellä ”trooppinen sprue”. Sana sprue johtui hollannin kielen sanasta spruw, joka tarkoitti sammastautia. Tähän oli syynä se, että taudissa esiintyi suun limakalvolla ja huulissa samantapaisia limakalvohaavaumia kuin sammastaudissa.

 

Pian voitiin havaita, että sprue ei ollut pelkästään trooppisten vyöhykkeiden ripulitauti, vaan että sitä esiintyi myös muualla. Hollantilainen lääkäri Ten Rhijne käytti siitä vuonna 1687 nimeä ”kotimainen sprue”, ja William Hillary kuvasi taudin esiintymistä Barbadoksella vuonna 1759. Todellisuudessa molemmat sprue –taudit osoittautuivat myöhemmin yhdeksi ja samaksi taudiksi eli keliakiaksi, mutta 1900-luvun puoliväliin saakka niistä käytettiin yhä nimityksiä ”trooppinen sprue”, ”kotimainen sprue” ja ”ei-trooppinen sprue”.

 

1800-luku ja 1900-luvun alkupuoli

 

Lääketieteessä tapahtui suurta kehitystä taudinmäärityksissä 1800 luvulla. Tämän vuosisadan loppupuolella otettiin käyttöön myös kemiallisia laboratoriotutkimuksia, jotka paransivat huomattavasti mm. aineenvaihdunnan ja veriarvojen muutosten havaitsemista ja seuraamista. Uutena tutkimusalueena oli myös tauteja aiheuttavien mikrobien eli bakteerien ja sienten tutkimus. Siitä huolimatta keliakian arvoitus jäi vielä lopullisesti ratkaisematta.

 

Keliakia, silloin vielä trooppisen sprue’n nimellä tunnettuna, tuli jälleen kiinnostuksen kohteeksi 1800-luvun lopulla. Siitä kirjoittivat vuonna 1880 mm. Patrick Manson (1844–1922)  ja Van der Burg. Ranskalainen Le Dantec tutki vuonna 1888 trooppista sprue’ta, josta käytettiin myös nimityksiä ”diarrhoea alba” (valkoinen ripuli) ja ”steatorrhoea” (rasvaripuli), ja löysi tautia sairastavien ulosteista useita erilaisia hiivasieniä. Niiden esiintyminen oli syynä suolistossa tapahtuvaan käymisilmiöön ja kaasun muodostumiseen, mutta niitä ei voitu pitää taudin aiheuttajina. 

 

Brittiläinen lastenlääkäri Samuel Gee (1839–1911) luennoi vuonna 1887 ja julkaisi vuonna 1888 kuvauksensa lapsilla esiintyvästä sairaudesta, jonka oireena oli pahanhajuinen ja rasvainen ripuliuloste. Francis Adams oli kääntänyt Aretaioksen teoksen englanniksi vuonna 1856 ja sen perusteella Gee alkoi käyttää taudista nimitystä ”coeliac affection” (suolistosairaus). Näin palattiin yli 2000 vuotta vanhaan taudinnimeen, joka tunnetaan suomen kielessä nykyään muodossa keliakia. 

 

Geen havaintojen mukaan tautia esiintyi yleisesti lapsillakin jo 1–5 vuoden iässä. Hän ei todennut ruumiinavauksissa mitään selvää elimellistä syytä sairauteen. Sen perusteella hän päätteli, että mikäli potilaat yleensä voidaan parantaa, sen täytyy tapahtua ruokajärjestyksen avulla. Gee totesi, että maidonsietokyky oli alentunut keliakiaa sairastavilla lapsilla ja että runsaasti tärkkelystä sisältäviä ruokia tulisi välttää. Hän ei kuitenkaan osunut oikeaan dieettiohjeissaan, kun hän kielsi riisin, sagon (palmun ytimen), hedelmät ja vihannekset, ja suositteli raakaa lihaa ja ohuita leipäviipaleita paahdettuna. Myöhemmän tietämyksen mukaan näistä olisivat olleet sopivia kaikki muut paitsi leipä. Erään lapsen kohdalla Gee sai aikaan paranemisen päivittäin annetuilla hollantilaisilla simpukoilla, mutta tämä ei voinut syödä niitä kauemmin kuin yhden pyyntikauden ajan.

 

Taudin myöhempiä tutkijoita olivat mm. saksalainen Johan Otto Leonard Heubner (1843–1926) ja yhdysvaltalainen Christian Archibald Herter (1865–1910). Heubner teki keliakian tunnetuksi Saksassa vuonna 1905 ja Herter julkaisi vuonna 1908 teoksen lasten keliakiasta, josta hän käytti nimitystä ”intestinal infantilism” (suoliston jääminen lapsen asteelle). Herter havaitsi myös, että tautia sairastavien lasten kasvu oli hidastunut ja että he sietivät rasvaa paremmin kuin hiilihydraatteja. Herter totesi lisäksi, että jos lasten ravintoon lisättiin kasvun edistämiseksi hiilihydraatteja, oli siitä aina seurauksena vatsaoireiden paheneminen. Sydney Valentine Haas (1870–1964) otti vuonna 1924 käyttöön banaanidieettin, josta oli useissa tapauksissa apua. Sitä käytettiinkin hoitomenetelmänä aina 1950-luvulle saakka.

 

Arthur L. Bloomfield ja Harry A. Wyckoff antoivat vuonna 1927 keliakiaa sairastaville George Richards Minot’n (1885–1950) ja William Parry Murphy’n (1892–1987) kehittämää maksahoitoa, jota oli alettu edellisenä vuonna käyttää hyvällä tuloksella pernisiöösissä anemiassa eli näivetysveritaudissa. Keliakiapotilaiden anemia korjaantui nopeasti ja myös heidän oireensa paranivat, mutta vain jos tauti oli kestänyt lyhyen ajan. Maksaa tarvittiin kuitenkin suurempia määriä kuin pernisiöösissä anemiassa ja pitempään kestäneissä tapauksissa oireiden uusiutuminen oli yleistä. Voidaan ajatella, että maksahoidon aikana viljatuotteiden antaminen väheni ja että maksan mukana elimistön rauta- ja vitamiinipuutokset korjaantuivat.

 

Maksahoitoon liittyi usein huomattavia käytännön vaikeuksia. Veriarvojen korjaantuminen saatiin aikaan myös foolihapolla. Maksahoidon tehon perusteella William Bosworth Castle (1897–1990) esitti ajatuksen, että keliakian syynä voisi olla jonkin mahalaukun erittämän aineen puutos, samoin kuin pernisiöösin anemian syynä oli mahalaukun erittämän intrinsic –faktorin puute, jolloin ravinnon mukana saatu B 12 –vitamiini eli extrinsic –faktori ei voinut imeytyä suolistosta elimistöön.

 

Tanskalainen lääkäri T. E. Hess Thaysen kuvasi vuonna 1932 keliakiaa Tanskassa, jossa se on harvinaisempi kuin muissa Pohjoismaissa. Hänen mielestään tauti alkoi jo lapsuudessa ja jatkui koko elämän ajan.

 

Yhdysvaltalainen F. M. Hanes julkaisi keliakiasta useita kirjoituksia 1930- ja 1940-luvuilla. Hän esitti vuonna 1936 ilmestyneessä kirjoituksessaan, että tropical sprue, non-tropical sprue ja celiac disease olivat yksi ja sama tauti. Koska taudille ei ollut löydetty mitään sen syntytapaa selittävää elimistön muutosta, käytettiin siitä aina 1950-luvulle saakka yleisesti nimitystä Gee-Herter-Heubnerin syndrooma.

 

Erilaisia dieettejä keliakian hoidossa kokeiltaessa oli vaikeutena se, että edulliset dieetit aiheuttivat paranemista hyvin hitaasti ja toisaalta niiden aikana tehdyt virheet huononsivat tilaa nopeasti. Varsin hämmentävää ja vaikeasti ymmärrettävää oli se, että tautia pahensivat tavanomaisiin ravintoaineisiin kuuluneet ja yleisessä käytössä olleet viljalaadut.

 

1900-luvun loppupuoli

 

Keliakian syy oli jäänyt toistaiseksi selvittämättä. Vähitellen oli kuitenkin kerääntynyt lisääntyvästi vihjeitä, että ravinnon laadulla voisi olla osuutta taudin synnyssä. Toisen maailmansodan aikana 1940-luvulla ruokatarpeiden puute aiheutti monin paikoin vaikean ravitsemusongelman. Toisaalta tämä inhimillinen koettelemus muodostui ravintokokeiluksi, jolla oli tärkeä osuus keliakian ongelman ratkaisussa.

 

Alankomaissa ravinnon puute oli suurta varsinkin vuonna 1944, jolloin leivän ja muiden viljatuotteiden saanti oli hyvin niukkaa. Silloin lastenlääkäri Willem Karel Dicke (1905–1962) havaitsi, että useiden keliakiaa sairastavien lasten oireet lievittyivät ja tautia esiintyi tavallista vähemmän. Dicke ryhtyi tutkimaan asiaa ja julkaisi tutkimustensa perusteella vuonna 1950 väitöskirjan eräiden viljalajien haitallisesta vaikutuksesta keliakian oireisiin.

 

Dicken havainnot johtivat jatkotutkimuksiin varsinkin Iso-Britanniassa. Birminghamilainen tutkijaryhmä selvitti vuonna 1952, että oireiden aiheuttajana oli vehnän gluteeni. Myöhemmin todettiin, että syynä oli gluteenin sisältämä gliadiini. Sen jälkeen on käynyt ilmi, että myös rukiin sekaliini ja ohran hordeiini voivat aiheuttaa samanlaisen reaktion. Tämän jälkeen oli olemassa keino hoitaa keliakiaa oikean ruokavalion avulla ja ehkäistä sen oireiden uusiutuminen. Haittaa aiheuttamattomien ravintoaineiden niukka saatavuus oli kuitenkin ongelmana vielä kauna aikaa.

 

Ravinnon haitallisten aineiden vaikutuskohde ja -tapa olivat vielä tuntemattomia. John W. Paulley tutki vuonna 1954 leikatuilta potilailta otettuja suolen limakalvon ja imusolmukkeiden kudosnäytteitä. Hän havaitsi, että keliakiassa todetut ruoansulatuksen häiriöt johtuivat ohutsuolen limakalvon surkastumisesta. Margo Shiner kuvasi vuonna 1956 menetelmän, jossa tutkittavilta potilailta voitiin saada nieltävän kapselileikkurin avulla ohutsuolen limakalvonäyte tutkimuksia varten. Ohutsuolen tähystäminen uusilla, taipuisilla gastroskoopeilla kehittyi 1970-luvulta lähtien niin, että limakalvonäytteiden ottaminen tuli helpommaksi ja varmemmaksi.

 

Vielä oli selvittämättä, miksi ja miten viljassa oleva gluteiini ja sen rakenneosat saivat joillakin ihmisillä aikaan ohutsuolen limakalvovaurion ja keliakian. Tätä ongelmaa ei ole toistaiseksi ratkaistu aukottomasti. Nykyään keliakiaa pidetään immunologisen prosessin aiheuttamana sairautena, mutta lopullinen mekanismi on vielä tuntematon.

 

Tässä yhteydessä on tyydyttävä yleisluonteiseen kuvaukseen. Viljan eräistä valkuaisaineista vapautuu kemiallisia aineita, jotka aiheuttavat keliakiaan sairastuvilla haitallisen reaktion ohutsuolen limakalvon soluissa. Suojautuakseen tällöin syntyviltä epänormaaleilta biologisilta yhdisteiltä elimistö muodostaa vasta-aineita, jotka puolestaan tuhoavat limakalvon vaurioituneita soluja. Keliakian oireet tulevat esiin, kun ohutsuolen limakalvon tuhoutuminen on edennyt riittävän pitkälle. Haitallisesta ravinnosta luopumisen jälkeen limakalvo voi toipua normaaliksi, ellei tauti ole ollut vaikea ja pitkäaikainen.

 

Yleistä keliakiasta

 

Keskimäärin n. 1 % indoeurooppalaisesta väestöstä sairastaa keliakiaa ja sairastuneista n. 70 % on naisia. Tauti on ilmannuttuaan parantumaton, ja vaikka oireet vähenevät tai lakkaavat oikealla hoidolla, palaavat ne jälleen gluteenia sisältävää ravintoa käyttäessä. Keliakian perinnöllinen taipumus todettiin vuonna 1965. Jos isällä tai äidillä on keliakia, on lapsella n. 10 %:n mahdollisuus saada tauti. Suurella osalla keliakiapotilaista on kudosantigeenityyppi HLA-B8, mutta yksinään se ei selitä taudin periytymisen ongelmia. Verinäytteillä voidaan nykyään tutkia tautia sairastavilla mm. retikuliini-, gliadiini- ja endomysium –vasta-aineiden esiintymistä.

 

Keliakia saattaa olla vähäoireinen tai lähes oireeton. Yleisimmin esiintyy epämääräisiä vatsavaivoja, ilmavaivoja ja kouristavia kipuja sekä löysiä, pahanhajuisia ulosteita. Tilan vaikeutuessa ripuli pahenee, ulosteet ovat vetisiä, harmaita ja rasvapitoisia, ja lisäksi ulosteessa saattaa olla sulamattomia ruokapaloja. Nykyään taudinmääritys pystytään tekemään yleensä varhaisessa vaiheessa ja vaikeat tapaukset ovat harvinaisia. Ratkaiseva tapaa varmistaa keliakian olemassaolo on ottaa suoliston limakalvonäyte ennen hoidon aloittamista. Oireiden häviäminen gluteenittomalla ravinnolla puhuu keliakian puolesta, ja paraneminen voidaan todeta uudella näytteellä. Joskus harvoin on aiheellista katsoa, palaavatko taudin oireet gluteenipitoisella ravinnolla. Noin puolella keliakiaa sairastavista on oireiden aikana oireita laktoosi-intoleranssista, mutta ne lievenevät tai häviävät keliakian oireiden vähentyessä.

 

Keliakian oireiden jatkuessa elimistöstä haaskaantuu ulosteiden mukana ravintoa ja energiaa, valkuaisaineita ja rasvaa, vitamiineja ja hivenaineita. Siitä on seurauksena laihtumista, lihasheikkoutta ja luumuutoksia (mm. osteoporoosia), väsymistä ja masennusta. Lapsilla esiintyy kehityksen hidastumista ja hampaiden kehityshäiriöitä. Raudan ja foolihapon puute aiheuttavat verenheikkoutta, energian puute pitää verensokerin alhaisena, kalkin ja D-vitamiinin puute haittaavat luustohäiriöiden lisäksi kaikkia elimistön toimintoja. Myös rasvaliukoisista A-, E-, ja K- vitamiineista on vajausta ja samoin vesiliukoisista B- ja C- vitamiineista ovat vajauksella. Keliakian taudinkuvaan kuuluu usein pienirakkulainen ihottuma, dermatitis herpetiformis, josta on käytetty myös nimitystä ihokeliakia. Aikaisemmin yleisiä suun limakalvomuutoksia, sammasta muistuttavia aftoja, esiintyy nykyään harvoin.

 

Keliakiaan liittyy tilastollisesti tavanomaista jonkin verran suurempi taipumus sairastua pahanlaatuisiin kasvaimiin, mm. imusolmukesyöpään. Eräiden tutkimusten mukaan tämä riski pienenee, jos keliakia pysyy oireettomana. Tautiin saattaa liittyä myös taipumus epilepsiaan ja sarkoidoosiin. Nuoruuden diabetesta sairastavilla on normaalia jonkin verran suurempi taipumus keliakiaan.

 

Kirjoitus on valmistunut lokakuussa 2008. Kielellisiä korjauksia marraskuussa 2008.

 

Kirjallisuutta ja lähteitä:

 

Aretaios: De akuta och kroniska sjukdomarnas symptomatologi och behandling. Översättning från grekiskan med biografi, grekisk medicin på Aretaios' tid, materia medica och kommentarer av Acke Renander. Almqvist & Wiksell, Stockholm. Uppsala 1959.

 

Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.

 

Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin–München 1950.

 

Mäki, M. et al: Keliakia. Duodecim ja Keliakialiitto. 2006.

 

Internet –sivustoja, esim.:

http://www.gastrolab.net/kskefih.htm,

http://en.wikipedia.org/wiki/Coeliac_disease


TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON