Arno Forsius

Kirurgian historiaa

Lääkärien ja kirurgien työnjako

Vanhan ajan kulttuureissa sairaiden parantajat olivat yleensä jakautuneet kahteen ryhmään, joista toiset hoitivat sisäisiä tauteja yrttien, ruokajärjestyksen, voiteiden, kylpyjen tai magian avulla, ja toiset vammoja ja muita ulkoisia tauteja sitomalla tai leikkaamalla.

Sisäisten tautien parantajista on käytetty eri kielissä nimityksiä, jotka vastaavat suomen kielen sanaa lääkäri. Ulkoisten tautien parantajaa useimmissa kielissä tarkoittava kirurgi johtuu kreikan kielen sanasta kheirourgos, käsityöläinen (kheir, käsi; ergon, toiminta). Englannin kielen surgeon juontuu samasta sanasta keskiranskan (cirurgien) ja vanhan englannin (surgien) kautta.

Parantajien tehtäviin liittyvän työnjaon eräs piirre oli, että lääkärien yhteiskunnallinen arvostus oli aikaisemmin paljon suurempi kuin kirurgien. Sen taustalla oli ainakin osittain perinne, jonka mukaan sisäisten tautien hoitajat olivat alun perin pappeihin verrattavia henkilöitä. Kirurgit sen sijaan rinnastettiin käsityöläistaustansa vuoksi tavalliseen kansaan.

Jako sisäisiä tauteja hoitaviin lääkäreihin ja ulkoisia tauteja hoitaviin kirurgeihin ei ole ollut ehdoton. Lääkärit saivat usein oppia eräitä kirurgisia taitoja, erityisesti murtumien hoitoa ja sijoiltaan menneiden jäsenten laittoa paikoilleen. Sen sijaan veitsen käyttö ja leikkauksien tekeminen olivat lähes poikkeuksetta kirurgien työtä. Kirurgit saattoivat myös tarvittaessa hoitaa sisäisiä tauteja ja niiden aiheuttamia oireita.

Käsityöläisestä akateemiseksi kirurgiksi

Keskiajalla kirurgiaa opetettiin Salernon lääketieteellisessä korkeakoulussa sekä eräissä Italian ja Ranskan yliopistoissa. Opetus yliopistoissa oli kuitenkin niin vähäistä, että Euroopassa lienee ollut keskiajan loppuun mennessä vain tusinan verran akateemisesti koulutettuja kirurgeja. Nämä yliopistollisen perinteen mukaisesti "pitkää kaapua" käyttäneet kirurgit eivät yleensä tehneet leikkauksia itse, sillä heillä oli apuna "lyhyttä kaapua" käyttänyt alemman asteen kirurgi, joka suoritti toimenpiteen akateemisen kirurgin osoittamalla tavalla.

Kun lääkärien koulutus siirtyi uudella ajalla kokonaan yliopistoihin, kasvoi ero lääkärien ja kirurgien välillä edelleen. Akateemisten lääkärien ammattikieleksi muodostui latina, Euroopan oppineiden ja katolisen kirkon virkamiesten yleiskieli. Kirurgit eivät yleensä osanneet latinaa, ja monet heistä olivat jopa lukutaidottomia. Heistä vain harvat tekivät oman alansa käsikirjoja, joilla ei ollut kansankielisinä mahdollisuuksia levitä oman kielialueensa ulkopuolelle. Uuden ajan alussa kirurgien ammattikunnat järjestäytyivät useissa maissa. Jäsenistön tasoa pyrittiin valvomaan asettamalla kelpoisuusehdot mestarikirurgeille.

Arvostuksen puutteesta huolimatta kirurgia oli onnistuessaan 1700-luvun loppupuolelle saakka lähes ainoa todella vaikuttava ja parantava hoito. Sisäisten tautien hoito oli yhä lähes pelkästään oireenmukaista ja perustui kaiken lisäksi usein virheellisiin teorioihin. Kirurgian painolastina olivat kuitenkin toimenpiteistä aiheutuva kipu, runsaat verenvuodot, voimankäyttöä vaativa hoitotapa ja hengenvaaralliset haavatulehdukset.

Kirurgia kehittyi 1700-luvun puolivälin jälkeen merkittävästi ja useat sen harjoittajat saavuttivat huomattavan yhteiskunnallisen aseman mm. hallitsijoiden henkilääkäreinä. Ruotsissa ja Suomessa kirurgien ammatillinen taso kohosi selvästi vuodesta 1753 alkaen, kun heidän koulutukseensa lisättiin palvelu edellisenä vuonna avatussa Serafiimilasaretissa eli Tukholman lääninlasaretissa. Silloin annettiin myös määräys, että ketään ei saanut nimittää piirilääkäriksi eikä kaupungin- tai rykmentinvälskäriksi, ellei hän ollut palvellut 6—12 kk sairaalassa ja perehtynyt siellä leikkauksiin.

Toisaalta yliopistoissa koulutetut lääkärit alkoivat kiinnostua yhä enemmän kirurgiasta, ja heidänkin oli piirilääkäriksi aikoessaan hankittava itselleen kirurgista koulutusta. Eräs asiaan ratkaisevasti vaikuttava seikka oli sairaaloiden muodostuminen lääkärien ensisijaiseksi koulutuspaikaksi. Kun lääketiede ja kirurgia lähentyivät, yhdistettiin näiden alojen koulutus useimmissa Länsi-Euroopan maissa 1700-luvun lopulla. Sen seurauksena kirurgiasta tuli yliopistoissa opetettavan lääketieteen osa-alue. Ruotsissa ja Suomessa kirurgia ja lääketiede yhdistettiin vuonna 1797.

Kirurgian akateeminen opetus Suomessa

Suomen ensimmäinen yliopisto, Turun akatemia, perustettiin vuonna 1640. Sen lääketieteellisessä tiedekunnassa oli vuodesta 1641 alkaen yksi ainoa lääketieteen ja anatomian professori. Tiedekuntaan saatiin vasta vuonna 1784 lahjoitusvaroilla toinen professuuri, jonka opetusalaan kuuluivat anatomian lisäksi kirurgia ja lapsenpäästöoppi. Professuuria hoiti vuodesta 1789 Gabriel Erik Haartman (1757–1815, aateloituna von Haartman), mutta hän opetti käytännössä vain anatomiaa. Sen vuoksi tiedekuntaan perustettiin myös ylimääräinen kirurgian professorin virka, jonka opetusalana olivat kirurgian lisäksi silmätaudit ja synnytykset. Tätä virkaa hoiti vuodesta 1789 ylimääräisenä ja vuodesta 1811 vakinaisena kirurgian ja synnytysopin professorina Josef Pipping (1760–1815, aateloituna Pippingsköld), jota voidaan pitää Suomen akateemisen kirurgian uranuurtajana.

Turun akatemian toiminta jatkui vuodesta 1828 Helsingissä Aleksanterin yliopistossa. Synnytysoppi sai oman professuurin vasta vuonna 1860 kirurgian professoriksi tulleen J. A. Estlanderin virkakauden alussa, mutta silmätautioppi kuului kirurgian professuuriin vuoteen 1871 saakka. Toinen varsinainen kirurgian professuuri perustettiin vuonna 1943, kolmas vuonna 1944 ja neljäs ruotsinkielistä opetusta varten vuonna 1948. Kirurgian yliopistollinen opetus laajeni Helsingin ulkopuolelle, kun perustettiin uudet yliopistolliset klinikat Turkuun vuonna 1944, Ouluun vuonna 1959, Kuopioon vuonna 1972 ja Tampereelle vuonna 1974.

Perinteinen kirurgia

Kirurgiaa harjoittaneiden parantajien perustehtäviä ovat antiikin ajoista lähtien olleet leikkausten ohella tapaturmissa ja sodissa syntyneiden haavojen hoito, luunmurtumien lastoittaminen, sijoiltaan menneiden nivelten paikoilleen asettaminen, paiseiden avaaminen, suonenisku ja särkevien hampaiden poistaminen. Tässä katsauksessa tarkastellaan pääasiallisesti kirurgisen leikkaustoiminnan kehitystä.

Varhaisissa primitiivisissä kulttuureissa on valmistettu kiviveitsiä, joita on käytetty paiseiden avaamiseen ja aikuistumisriiteissä haavojen ja leikkausten tekoon. Jo kivikaudella tehtiin kallonpuhkaisuja, joiden syy on jäänyt hämärän peittoon. Muinaisessa Egyptissä tehtiin esinahan poistoja ja kastraatioita sekä avattiin tulentekoon käytetyllä poralla leukaluissa olleita märkäpesäkkeitä. Haavojen hoidossa käytettiin ompelua pellavalangalla.

Metallien keksiminen teki mahdolliseksi instrumenttien valmistamisen pronssista ja myöhemmin raudasta. Antiikin Kreikassa tunnettiin vuotavien verisuonten sitominen sekä kallonmurtumassa sisään painuneen luun kohottaminen. Tarvittaessa osattiin tehdä kurkunpään avaus hengenkulun turvaamiseksi. Virtsarakon kiviä poistettiin välilihasta rakkoon tehdyn pistohaavan kautta. Rintasyöpää hoidettiin polttorautaa käyttäen. Peräpukamia hoidettiin veitsellä ja polttoraudalla. Aleksandriassa osattiin korjata nenän, korvien ja huulten puutoksia ihokaistaleilla.

Antiikin Roomassa tehtiin leikkauksia kilpirauhasen suurentuman ja rintasyövän vuoksi. Myös nivustyriä leikattiin tapauksissa, joissa suolta ei tarvinnut avata. Amputaatiot eli raajojen katkaisut tulivat mahdollisiksi, kun oli keksitty luusaha. Raajojen valtimopullistumia, jotka ilman hoitoa yleensä johtivat puhkeamiseen ja raajojen menetyksiin, hoidettiin sitomalla ja joskus poistamalla.

Vanhassa Intiassa kirurgia oli kehittynyttä jo ennen ajanlaskumme alkua. Noin vuonna 300 jKr. kootussa teoksessa Susruta Samhita mainitaan 121 erilaista kirurgista instrumenttia. Ruhjottu nenä osattiin muotoilla uudelleen otsalta irrotetulla ihonsiirrännäisellä. Harmaakaihin hoidossa käytettiin ns. kaihipistoa, jossa samentunut mykiö työnnettiin neulan avulla lasiaiseen, pois näköakselin tieltä. Ohuella putkella osattiin tyhjentää nestettä vatsaontelosta ja vesikiveksestä.

Islamin alkuaikojen arabialaisessa kulttuurissa kirurgia ei ollut kovin kehittynyttä. Uusia menetelmiä olivat hehkuvaksi kuumennetun veitsen käyttö amputaatiossa verenvuodon hillitsemiseksi sekä eläimen suolesta valmistetun, itsestään liukenevan sidoslangan käyttö. Nielurisojen poisto tunnettiin. Ihokasvaimia ja peräpukamia hoidettiin tavallisesti polttoraudalla, kunnes sen käyttö kiellettiin.

Keskiajalla ruudin avulla toimivien ampuma-aseiden käyttöönotto lisäsi kirurgisen hoidon tarvetta erityisesti sotajoukkojen keskuudessa. Menetelmät vierasesineiden poistamiseksi ja amputaatioiden suorittamiseksi kehittyivät merkittävästi. Kehitys oli suotuisaa etenkin Ranskassa, joka kohosi kirurgian johtavaksi maaksi. Ranskalaisen Guy de Chauliacin (1300–1368) vuonna 1363 laatima teos "Collectorium Cyrurgie" (latinaksi vuonna 1478 painettuna "Chirurgia magna") oli alan tärkein käsikirja aina 1500-luvulle saakka.

Varsin kauan oli vallalla käsitys, että märän muodostuminen, "pus bonum et laudabile" (hyvä ja kiitettävä märkä), oli haavan paranemisen edellytyksenä. Sen vuoksi haavoissa aiheutettiin märkimistä jopa keinotekoisesti. Ranskalainen Henri de Mondeville (s. noin 1260) oli ensimmäisiä, joka korosti märkimättömän haavanhoidon, vierasesineiden poiston ja verenvuodon hillitsemisen tärkeyttä. Sitominen oli haavanhoidon tavanomainen hoito. Vasta saksalainen Hans von Gersdorf (noin 1450–1529) puhui haavan ompelun puolesta.

Kirurgiassa alkoi nopeamman kehityksen kausi teknisten edellytysten parantuessa 1500-luvulla. Ranskassa alan uudistajaksi kohosi mestarikirurgi Ambroise Paré (1500–1590). Hän kehitti varsinkin raajojen katkaisumenetelmiä, verisuonten umpeen ompelua, instrumentteja ja raajaproteeseja. Hän kirjoitti myös laajan kirurgian käsikirjan ranskaksi. Paré hylkäsi ampumavammojen perinteisen käsittelyn kiehuvalla öljyllä, koska havaitsi sen lisäävän tulehdusta ja heikentävän hoidon tulosta. Hän oli nöyrä potilaiden hoitaja, joka sanoi: "Sidoin hänet, mutta Jumala hänet paransi".

Kirurgia oli yhä "ulkoisten tautien" hoitomenetelmä, mutta erityisesti 1600-luvulla eräät kirurgit tekivät rohkeita yrityksiä hoitaa myös sisäisiä vikoja. Uusia saavutuksia olivat mm. vierasesineen poisto mahalaukusta, kohdun ja munuaisen poisto sekä keisarileikkauksen suorittaminen elävälle synnyttäjälle. Erityisesti elimistön luonnolliset aukot tarjosivat kirurgialle laajentumismahdollisuuksia. Varsinkin 1700-luvulla kehitettiin suuontelon, nenän ja korvien, virtsa- ja sukuelinten sekä peräsuolen sairauksien kirurgista hoitoa.

Englannista tuli 1700-luvun loppupuolella kirurgian johtava maa. Kuuluisin brittiläisistä kirurgeista oli skotti John Hunter (1728–1793), joka kehitti kirurgian pelkästä tekniikasta fysiologiaan ja patologiaan perustuvaksi tieteeksi. Hänen suuri keksintönsä oli, että silloin yleiset raajavaltimoiden pullistumat voitiin hoitaa raajan katkaisun sijasta sitomalla valtimo pullistuman yläpuolelta. Menetelmän sanottiin säästäneen tuhansia ihmisiä amputaatiolta.

Vaikka kirurgia sulautui lääketieteen tärkeäksi osa-alueeksi 1700-luvun lopulla, olivat leikkauksiin liittyvä kipu ja hengenvaaralliset haavatulehdukset yhä sen vakavina haittoina. Vasta 1800-luvun puolivälin tienoilla alkoi mullistava kehitys, joka johti muutamassa vuosikymmenessä kirurgian suureen uudistukseen. Sen tärkeimpiä kulmakiviä olivat kivun hallitseminen nukutuksen ja paikallispuudutuksen avulla sekä leikkaukseen liittyvien infektioiden ehkäiseminen antiseptiikan ja aseptiikan avulla.

Uudistuva kirurgia

Kivun ja infektioiden hallinta sallivat kiireettömän leikkaustyöskentelyn ja kirurgian käytön myös sisäisten tautien hoitona. Seurauksena oli uusien leikkausmenetelmien ja niissä tarvittavien välineiden nopea kehitys. Antiseptiikan ja aseptiikan tehostuessa pystyttiin 1800-luvun loppupuolelta alkaen vähentämään ratkaisevasti leikkauspotilailla haavatulehdusten aiheuttamaa kuolleisuutta .

Kirurgian uudet aluevaltaukset asettivat aivan uusia vaatimuksia hyvälle diagnostiikalle ja erotusdiagnostiikalle sekä topografisen anatomian tuntemukselle. Muita kirurgian kehittymisen edellytyksiä olivat sairaaloiden rakenteellinen kehittäminen sekä sairaanhoitohenkilökunnan ammatillisen koulutuksen aloittaminen. Kiireellistä hoitoa vaativassa kirurgiassa tulokset riippuivat ratkaisevasti sairaankuljetuksen kehityksestä.

Oopiumilla ja siitä eristetyllä morfiinilla ei saatu aikaan turvallisesti riittävää kivunpoistoa leikkauksia varten. Ilokaasun kipua lievittävä vaikutus tunnettiin jo 1700-luvulla, mutta sen käyttö ei vielä onnistunut. Yhdysvaltalainen lääkäri Crawford Long (1815–1878) oli tehnyt jo vuonna 1842 onnistuneita kokeita eetterillä, mutta menetelmä tuli tunnetuksi vasta, kun yhdysvaltalainen kirurgi John Collins Warren (1778–1856) poisti vuonna 1846 hammaslääkäri William Thomas Green Mortonin (1819–1868) antamassa eetterinarkoosissa potilaan leuassa olleen kasvaimen. Kloroformi tuli yleiseen käyttöön vuonna 1847 skotlantilaisen James Young Simpsonin (1811–1870) annettua sitä synnytyksen loppuvaiheessa kivun poistamiseen. Uudet nukutusaineet levisivät nopeasti kaikkialle ja antoivat aivan uudenlaiset mahdollisuudet leikkaustoiminnalle. [Katso myös erillistä kirjoitusta Anestesian historiaa ennen 1900-lukua.]

Paikallispuudutuksen keksimiseen kului vielä neljä vuosikymmentä. Itävaltalainen Carl Koller (1857–1944) keksi vuonna 1884, että kokaiiniliuos silmään tiputettuna teki sen täysin tunnottomaksi, niin että leikkauksetkin olivat mahdollisia. Yhdysvaltalainen William Stewart Halsted (1852–1922) kokeili kokaiinin ruiskuttamista hermorunkojen puuduttamiseksi jo vuonna 1885. Samana vuonna yhdysvaltalainen James Leonard Corning (1855—1923) suoritti kokaiiniliuoksella myös ensimmäisen selkäydinpuudutuksen.

Varsinaisen paikallispuudutuksen kokaiiniliuoksella keksi saksalainen Carl Ludwig Schleich (1859–1922) vuonna 1890. Suomalainen Ali Krogius (1864—1939) kehitti vuonna 1893 aluepuudutusta ruiskuttamalla kokaiiniliuosta leikkausalueen ympäristöön. Hän suoritti myös kokeita paikallispuudutuksen ja yleisanestesian yhdistämiseksi. Vuonna 1905 keksitty prokaiini (Novocain®) syrjäytti muutamassa vuodessa kokaiinin puudutusaineena.

Leikkaukseen liittyvät infektiot tärvelivät usein leikkaustuloksen tai johtivat potilaan kuolemaan. Unkarilais-itävaltalainen Ignaz Philipp (Ignác Fülöp) Semmelweis (1818–1865) tajusi 1850-luvulla lapsivuodekuumeen tarttuvaksi taudiksi, vaikka bakteereja ei silloin vielä tunnettu. Hän sai hyviä tuloksia taudin ehkäisyssä käyttämällä kloorivettä käsien ja välineiden desinfektioon. Ranskalaisen kemistin Louis Pasteurin (1822–1895) havainnot ilmassa leijuvista mikrobeista saivat englantilaisen kirurgin Joseph Listerin (1827–1912) arvelemaan, että myös haavainfektiot aiheutuivat ilmassa olevista taudinaiheuttajista. Hän oli kuullut karbolihapon vaikutuksesta mädättäjäbakteereihin ja päätteli, että aine saattaisi vaikuttaa myös tulehduksen aiheuttajiin.

Lister alkoi toteuttaa vuonna 1867 antiseptiseksi nimitettyä menetelmäänsä käyttämällä karbolihappoliuosta ihon puhdistamiseen, leikkausliinojen kostuttamiseen, käsien pesuun sekä ilman suihkuttamiseen leikkausalueen ympärillä. Listerin menetelmä tuotti aikaisempaan verrattuna hyviä tuloksia, ja varsinkin saksalaiset kirurgit tekivät menetelmän ja sen edut tunnetuksi. Vasta nyt oli mahdollista hoitaa turvallisesti mm. avoimia murtumia, jotka oli aikaisemmin hoidettu haavatulehduksen pelossa amputaatiolla.

Pasteurin ja saksalaisen Robert Kochin (1843–1910) tutkimusten perusteella bakteerien olemassaolo varmistui haavatulehdusten syyksi, mutta ilmainfektioiden merkitys oli mitätön kosketustartuntaan verrattuna. Saksalaiset kirurgit pyrkivätkin siihen, että bakteerien pääsy leikkauskohteeseen oli estettävä etukäteen. Se merkitsi kaiken sen puhdistamista bakteereista, mikä leikkauksen aikana saattoi joutua kosketukseen leikkausalueen kanssa. Tätä käytäntöä alettiin nimittää aseptiikaksi.

Pasteur oli ehdottanut jo vuonna 1874 kirurgisten instrumenttien pitämistä kiehuvassa vedessä ja viemistä liekin läpi. Saksalaiset kirurgit Gustav Adolf Neuber (1850–1932) sekä Ernst von Bergmann (1836–1907) ja hänen avustajansa Curt Schimmelbusch (1860–1895) olivat aseptisen käytännön toteuttajia 1880-luvulla. Leikkauksissa käytettävät liinat, suojavaatteet ja instrumentit steriloitiin höyryssä tai autoklaavissa. Menestykselliset leikkaukset aikaisemmin toivottomina pidettyjen sairauksien hoidossa toivat kirurgeille nimityksen "puolijumalat valkeissa viitoissaan".

Vanhojen pinttyneiden käytäntöjen vuoksi aseptiikan toteuttaminen ei suinkaan käynnistynyt kitkatta . Niinpä käsien kunnollinen pesu vaati totuttautumista kauan. Vasta aivan 1800-luvun lopussa alettiin käyttää kumisia leikkauskäsineitä, korvattiin veren ja eritteiden kuivaamiseen käytetyt pesusienet steriileillä sideharsotupoilla ja viimein otettiin käyttöön myös kasvosuojukset ja suojapäähineet. Tavoitteena oli täydellinen steriliteetti, joka on yhä nykyaikaisen leikkaustoiminnan tärkeä kulmakivi.

Vasta aseptiikan ja antiseptiikan toteutuminen teki kirurgiasta menetelmän, jota voitiin turvallisesti ja menestyksellisesti käyttää vammojen ja ulkoisten sairauksien ohella myös sisäisten sairauksien hoitoon ja parantamiseen. Eräs vaativan sisäelinten kirurgian edellytyksistä oli liukeneva ompelulanka catgut, jonka Joseph Lister otti käyttöön vuonna 1868. Emil Theodor Kocher puolestaan otti käyttöön vuonna 1888 paremmin steriloitavan ja kestävämmän ohuen silkkilangan.

Kaikkien aseptisten pyrkimysten rinnalla on muistettava, että kirurgia oli yhä suureksi osaksi märkäisten prosessien hoitamista. Sen kohteita olivat kartiolisäkkeen, nenän sivuonteloiden ja suun alueen märkimiset, märkäkertymät keuhkopussissa ja vatsaontelossa, märkivät niveltulehdukset ja luumätä sekä paiseet ja ajotulehdukset. Niihin liittyvät vaikeat ongelmat saatiin ratkaistua osittain vasta, kun 1930-luvulla saatiin käyttöön kemoterapeuttiset ja 1940-luvulla antibioottiset mikrobilääkkeet.

Kirurgia oli 1800-luvun lopulla tyypillisesti elinten tai niiden osien poistamista kasvainten, tulehdusten, epämuodostumien ja vammojen hoitona. Elinten ja niiden osien poistaminen vaati myös kehittämään verisuonten, maha-suolikanavan sekä erilaisten tiehyeiden ompelutekniikkaa, jota voitiin käyttää myös sisäisten vammojen hoidossa.

Tämän kauden merkittäviä uranuurtajia olivat yleiskirurgiassa saksalainen Bernhard Rudolph Langenbeck (1810–1887), mahalaukun kirurgiassa saksalainen Theodor Billroth (1829–1894), kilpirauhasen kirurgiassa sveitsiläinen Emil Theodor Kocher (1841–1917), sappirakon kirurgiassa saksalainen Carl Johann August Langenbuch (1846–1901) sekä virtsateiden kirurgiassa englantilainen Henry Thompson (1820–1904) ja itävaltalainen Leopold von Dittel (1815–1890).

Suomessa kirurgia on seurannut hyvin yleistä kehitystä, ja monet suomalaiset kirurgit ovat saavuttaneet kansainvälistä tunnustusta. Jakob August Estlander (1831–1881) kohotti oppialansa Suomessa suurten sivistysmaiden tasolle. Hänet tunnetaan erityisesti huuliplastiikan sekä empyeeman hoitona käytetyn thorakoplastian kehittäjänä. Muita suomalaisia uranuurtajia ovat olleet mm. kliininen tutkija ja aluepuudutusmenetelmän ensimmäinen soveltaja Frans Bruno Ali Krogius (1864–1939), sota- ja tapaturmakirurgi Richard Wilhelm Gottlieb Faltin (1867–1952), ortopedi Fabian Wilhelm Gustaf Langenskiöld (1886–1957) sekä vatsaontelokirurgi Väinö Ilmari Seiro (1895–1968).

Nykyaikainen kirurgia

Vähitellen opittiin, että potilaan elimistön hyvä tasapainotila vaikutti ratkaisevasti leikkausten onnistumiseen. Patofysiologian tuntemus sekä keinot verenkierron, hengityksen ja nestetasapainon ylläpitämiseksi tulivat tärkeiksi. Kirurgian lisääntyvä käyttö anatomisten ja fysiologisten häiriöiden korjaamisessa korosti edelleen näihin alueisiin kohdistuvien tutkimusten merkitystä. Röntgentutkimusten, muiden uusien diagnostisten menetelmien ja kehittyvien leikkausmenetelmien ansiosta voitiin hoitaa kirurgisesti yhä vaikeampia sairauksia sekä toisaalta leikata monisairaita ja entistä iäkkäämpiä potilaita.

Hengitystoiminnan turvaaminen rintakehään kohdistuvien toimenpiteiden yhteydessä oli vaikeasti ratkaistava ongelma. Saksalainen Ferdinand Sauerbruch (1875–1951) kehitti 1900-luvun alussa alipainekammion, jossa rintakehä voitiin avata ilman, että keuhkot painuivat kasaan. Myöhemmin hengityksen avustamista varten on kehitetty hapenantolaitteistot, ylipainehengitys henkitorveen viedyn intubaatioputken avulla sekä suljettuun järjestelmään perustuvat hengityskoneet.

Marshall Hall (1790–1857) oli esittänyt jo vuonna 1833 traumaattisen sokin käsitteen. Claude Bernard (1813–1878), joka tutki verenkierron säätelyä, loi puolestaan teorian elimistön sisäisestä tasapainotilasta, jolle hän antoi nimen "milieu intérieur". George Crile (1864–1943) ja Alfred Blalock (1899–1964) osoittivat 1900-luvun alkupuolella verenvuodon määrän sekä verenkierron jakautumisen osuuden sokin synnyssä. Walter B. Cannon (1871–1945) toi vuonna 1926 yleiseen tietoisuuteen "homeostaasin" tärkeyden elimistön toimintojen turvaamisessa. Edward Calvin Kendallin (1886–1972) 1930-luvulla tekemät tutkimukset umpirauhasten ja erityisesti lisämunuaisten osuudesta elimistön tasapainotilan säilyttämisessä olivat ratkaisevan tärkeitä. Kun vielä Henry Hallet Dale (1875–1968) osoitti 1930-luvulla vegetatiivisen hermoston merkityksen verenvirtauksen ja homeostaasin ylläpitämisessä, oli fysiologinen perusta leikkauspotilaiden tilan valvomiselle luotu.

Leikkauspotilaan fysiologisen tilan ja siihen vaikuttavien patofysiologisten ilmiöiden tunteminen ja ymmärtäminen johtivat 1900-luvulla preoperatiivisen tilan korjaamiseen sekä verensiirtojen ja nestehoidon käyttöön. 1900-luvun puolivälistä alkaen on edetty nestetasapainon ylläpitämiseen, vitaalifunktioiden valvontaan leikkauksen aikana, postoperatiiviseen tarkkailuun sekä tehostettuun hoitoon. Kivunpoistossa käytetään mahdollisimman turvallisia menetelmiä toimenpiteen laatu huomioon ottaen. Leikkaustoimenpiteiden suorittaminen perustuu yhä enemmän ryhmätyöhön ja yhteistoimintaan lääketieteen eri erikoisalojen ja muiden tieteenalojen kanssa. Tavoitteena on potilaan kannalta hyvä tulos mahdollisimman vähin haitoin.

Kemoterapeuttisten ja antibioottisten mikrobilääkkeiden käyttö ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen on tehnyt mahdolliseksi monia toimenpiteitä, joista oli aikaisemmin luovuttava. Kuvantamismenetelmien käyttö leikkauksen aikana, leikkausten suorittaminen näkökontrollissa endoskooppisesti tai videolaparoskoopin avulla sekä mahdollisuus saada patologisanatominen lausunto kesken leikkauksen ovat tehneet mahdolliseksi aivan uusia toimenpiteitä ja helpottaneet päätöksentekoa leikkauksen aikana.

Kirurgiasta on aikojen kuluessa eronnut omiksi erikoisaloikseen useita lohkoja. Aikajärjestyksessä ovat kirurgiasta eronneet mm. synnytys- ja naistentautioppi, silmätautioppi, korva-, nenä- ja kurkkutautioppi sekä hammas- ja leukakirurgia. Kirurgia puolestaan on 1900-luvulla jakautunut useiksi suppeiksi erikoisaloiksi. Niitä ovat mm. ortopedia ja traumatologia, urologia, neurokirurgia, thoraxkirurgia, verisuonikirurgia, sydänkirurgia, gastroenterologinen kirurgia ja endokriininen kirurgia.

Kirurgiassa on tapahtunut jakautumista myös käytettyjen menetelmien mukaisesti. Esimerkkejä siitä ovat elinsiirtokirurgia, keinotekoisten elinproteesien istuttaminen, plastiikkakirurgia, endoskooppinen ja videolaparoskooppinen kirurgia, mikrokirurgia, syöpäkirurgia, lastenkirurgia sekä prenataalinen kirurgia. Aivan uutta toimintatapaa edustaa mm. bench-surgery, leikkauksen kohteena olevan elimen poistaminen potilaasta toimenpiteen ajaksi.

Lähitulevaisuuden haasteita  (lisäys teoksen Kirurgia toisessa, uudistetussa painoksessa vuodelta 2010)

Kirurgian kehitys jatkuu nopeana ja se antaa lisääntyvästi mahdollisuuksia parantaa sairauksia, vähentää niiden haittoja ja lisätä sairaiden toimintakykyä. Toisaalta erikoisalan apua tarvitsevien määrä kasvaa uusien hoitokohteiden ja väestön ikääntymisen seurauksena. Kehittyneissä maissa yhteiskunnan ja yksilöiden kiinnostus terveyden- ja sairaanhoidon järjestämistä kohtaan on lisääntynyt huomattavasti.

Suomessa maaliskuussa 1993 voimaan tullut laki potilaan asemasta ja oikeuksista on lisännyt mielipiteiden vaihtoa eettisistä kysymyksistä terveyden- ja sairaanhoidon piirissä. Eräs kirurgiaa koskettava ongelma on julkisen terveydenhuollon velvollisuus huolehtia leikkaustoiminnasta, jossa perusteluina ovat ensisijaisesti kosmeettiset näkökohdat. Eräs keskustelunaihe on myös ollut se, milloin ylipainoisuuden hoitaminen kirurgisin toimenpitein on hyväksyttävissä julkisin varoin.

Maaliskuussa 2005 voimaan tulleen hoitotakuulain määräykset ovat aiheuttaneet useissa sairaaloissa muutoksia hoidon varauksen järjestämisessä. Lisäksi on kasvavien kustannusten vähentämiseksi ja hoitopaikkojen käytön tehostamiseksi pyritty lyhentämään hoitoaikoja, lisäämään polikliinisia ja päiväkirurgisia toimenpiteitä sekä porrastamaan hoitoja tarpeen vaatimalla tavalla.

Yksityisen sairaanhoitotoiminnan lisääntyminen on eräin paikoin johtanut siihen, että julkisella sairaanhoidolla on ollut vaikeuksia saada riittävästi pätevää henkilökuntaa. Sen vuoksi julkiset sairaanhoitolaitokset ovat tarpeen vaatiessa ostaneet palveluja muilta julkisilta tai yksityisiltä laitoksilta ja jopa ulkomailta, sekä käyttäneet palkattuja tai vuokrattuja työntekijöitä kuten lääkäreitä ja sairaanhoitajia.

Kirurgian on muun sairaanhoidon tavoin sopeuduttava muutoksiin, jotka saattavat olla varsin nopeita. Jatkuvan koulutuksen ja tehostetun työnjaon avulla on pyrittävä siihen, että hoito voidaan kulloinkin vallitsevissa olosuhteissa toteuttaa mahdollisimman hyvin potilaan ja yhteiskunnan parasta ajatellen.

Katso myös kirjoituksia Parturit, välskärit ja kirurgit Euroopassa sekä Parturit, välskärit ja kirurgit Ruotsissa ja Suomessa.

Kirjoitus on valmistunut vuonna 1999. Julkaistu osittain muutettuna teoksessa Kirurgia. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2004. Jyväskylä 2004.

Kirjallisuutta:

Ackerknecht, E.: Geschichte der Medizin. 7. überarbeitete und ergänzte Auflage von A. H. Murken. Stuttgart 1992.

von Bonsdorff, B.: The History of Medicine in Finland 1828–1918. The History of Learning and Science in Finland 1828–1918. Helsinki 1975.

Fagerlund, L. W. och Tigerstedt, R.: Medicinens studium vid Åbo universitet. Åbo universitets lärdomshistoria. 1. Medicinen. Skrifter utgifna af Svenska Literatursällskapet i Finland XVI. Helsingfors 1890.

Krogius, F. A. B.: Kirurgins historia i Finland intill år 1900. I–VI. Finska Läkaresällskapets Handlingar 1938: 81 (321 s.).

Lawrence, G.: Surgery (traditional). Teoksessa: Companion Encyclopedia of the History of Medicine, Volume 2. Ed. by W. F. Bynum and R. Porter. London and New York 1993, Reprinted 1994.

Schott, H. (und Mitarbeiter): Die Chronik der Medizin. (1. Auflage 1993), Augsburg 1997 (Printed in Belgium).

Schwabe, H.: Der lange Weg der Chirurgie. Vom Wundarzt und Bader zur Chirurgie. Zürich 1986.

Suomen Kirurgiyhdistys Kirurgföreningen i Finland 50 [vuotta]. Toim. Martti I. Turunen ja Timo V. Kalima. Vammala 1975.

Tröhler, U.: Surgery (modern). Teoksessa: Companion Encyclopedia of the History of Medicine, Volume 2. Ed. by W. F. Bynum and R. Porter. London and New York 1993, Reprinted 1994.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON