Arno Forsius

Kolera eli aasialainen kolera

Kirjoittajan huomautus: Tämä kirjoitus on laadittu historiallisena katsauksena. Siinä mainitut tutkimukset ja hoitomenetelmät ovat esimerkkejä vallinneesta käytännöstä, eikä niitä saa toteuttaa omaehtoisesti ilman laillistetun ammatinharjoittajan potilaskohtaiseen harkintaan perustuvaa määräystä ja ohjetta.

Maailmanlaajuisten epidemioiden eli pandemioiden aikana kolera aiheutti pelkoa ja kauhua joka puolella. Sen leviäminen yhdistettiin aluksi vielä miasmaan, sairautta aiheuttavaan ilman laatuun. Koleraa tai oikeammin aasialaista koleraa alkoi esiintyä Euroopassa 1800-luvun alkupuolella matkustamisen ja laivaliikenteen vilkastumisen seurauksena.

Nimi kolera johtuu kreikankielen sanasta chole (sappi), joka oli antiikin Kreikan lääketieteessä yksi elimistön perusnesteistä. Ripulin uskottiin aiheutuvan sapen määrän lisääntymisestä elimistössä ja sen vuoksi ripulitaudin nimeksi tuli cholera. Vasta 1800-luvulla sillä alettiin tarkoittaa erityisesti aasialaista koleraa, jolloin muut vakavat ripulitaudit saivat nimen cholera nostras, "kotimainen kolera". Lisäksi on käytetty nimitystä cholera infantum, jolla on tarkoitettu pikkulasten kesäripulia tai muuta ripulia.

Koleran taudinkuva

Aasialainen kolera on Vibrio comma cholerae -nimisen bakteerin aiheuttama tarttuva ripulitauti. Se leviää yleensä ruoansulatuskanavan kautta talousveden tai ravinnon mukana oloissa, joissa käytetään likavesien saastuttamia, huonosti puhdistettuja ja klooraamattomia talous- tai vesijohtovesiä. Vesiin kolerabakteerit joutuvat tavallisesti tautia sairastavien tai oireettomien tartunnankantajien ulosteista. Kolerabakteereita on useampia eri tyyppejä.

Taudin itämisaika on 1–3 päivää, joskus jopa 5 päivää. Kolerabakteeri ei tunkeudu elimistön kudoksiin vaan se lisääntyy suoliston sisällä ja taudin oireet aiheuttaa bakteerien erittämä toksiini, joka eristettiin vasta vuonna 1959. Tauti alkaa äkillisesti runsailla oksennuksilla ja ripulilla sekä voimattomuudella. Tyypillistä on nimenomaan erittäin runsas vetinen ripuli, jossa näkyy harmaina jyväsinä bakteeritoksiinien tuhoamaa suoliston limakalvoa. Oksennusten ja ripulin aiheuttaman nesteenmenetyksen seurauksena syntyy voimakas kuivuminen, verenkierron lamautuminen ja munuaisten toiminnan heikkeneminen. Taudinkuvaan voi liittyä vaikeita ja kivuliaita lihaskouristuksia. Taudin rajuudesta riippuen kuolema voi seurata jo muutamassa tunnissa tai viimeistään viidessä päivässä. Hoitamattomana kuolleisuus koleraan on ollut bakteerityypistä riippuen jopa 60–80 %.

Nykyään koleraan on käytettävissä useitakin antibiootteja, mm. tetrasykliini, trimetopriimi-sulfa-yhdistelmä, kloramfenikoli ja eräitä uudempia antibiootteja, jotka lyhentävät sairauden kestoa. Taudin nopean kulun vuoksi on nestemenetysten pikainen korvaaminen kuitenkin ensiarvoista. Ennalta ehkäisemisen kannalta on tärkeätä välttää epäilyttävissä oloissa kaikkea keittämätöntä ja kuumentamatonta ruokaa ja vettä. Tautiin sairastuneet ja tartunnan mahdollisesti saaneet on eristettävä, eivätkä he saa olla tekemisissä elintarvikkeiden valmistuksen tai käsittelyn kanssa. Tällöin on otettava myös huomioon, että oireeton tai vähäoireinen henkilö tai taudista toipunut voi toimia tartunnankantajana. Ruoat ja ravintoaineet on lisäksi suojattava kärpäsiltä ja muilta hyönteisiltä, jotka on mahdollisuuksien mukaan hävitettävä. Koleraa vastaan on olemassa rokote, jota voidaan käyttää tietyissä tilanteissa, vaikka sen teho on lyhytaikainen ja epävarma.

Koleran varhaishistoriaa

Koleraa ei osattu aikaisemmin erottaa monista muista ripulia aiheuttavista taudeista. Kolera mainitaan jo intialaisen Sushrutan kirjoituksissa noin 100-luvulta eKr. Kalkutassa tunnettiin Kolat-Bibi -niminen koleran jumalatar. Intiassa tiedettiin jo ennen taudin Eurooppaan leviämistä, että se tarttuu epäpuhtaan veden välityksellä. Intia onkin ollut lähes aina koleraepidemioiden lähtöalueena. Aretaios Kappadokialainen (81–n. 138 jKr.) kuvasi koleraa muistuttavan taudin noin vuonna 100-luvulla, mutta kyseessä on tuskin aasialainen kolera.

Eurooppalaiset saivat tutustua koleraan joka tapauksessa 1500-luvulla, kun merenkulkijat ulottivat purjehdusmatkansa Intiaan. Portugalilaisten kertomuksissa mainitaan vuonna 1503 koleraa muistuttava tauti ja Etu-Intian Goassa oleskellut Garcia del Huerto on kuvannut luotettavasti taudin ensimmäisenä vuonna 1560. Jacobus Bontius (1592–1631) tutki tautia Intiassa 1600-luvun alkupuolella ja kertoi siitä teoksessaan "De medicina Indorum", joka painettiin hänen kuolemansa jälkeen vuonna 1642.

Kolera on aiheuttanut maailmassa yhteensä useiden miljoonien ihmisten kuoleman 1800- ja 1900-luvuilla. Koleran esiintyminen on yleisesti jaettu seitsemään maailmanlaajuiseen epidemiaan, mutta niiden aikarajat ovat epämääräiset ja niiden välikaudet perustuvat jaksoihin, joiden aikana koleratapauksia on ollut vähemmän tai niistä ei ole tiedetty. Jako maailmanlaajuisiin epidemioihin on ymmärrettävä esim. väestö- ja taloushistorian kannalta, mutta lääketieteellisesti niillä ei ole erityistä merkitystä. Sen sijaan tietyt koleraepidemiat ovat olleet terveydenhuollon kehittämisen kannalta tärkeitä. Tässä kirjoituksessa jätetään epidemioiden jako eri jaksoihin vähemmälle huomiolle.

Kolera valloittaa maailmaa

Koleran ensimmäinen laaja epidemia alkoi vuonna 1817 Intiassa, josta se levisi Kiinaan, Itä-Intian saarille, Persiaan (nyk. Iran) ja Itä-Afrikan Sansibariin. Tauti levisi edelleen myös Välimeren itäpäähän Syyrian alueelle sekä Aasian puoleiselle Venäjälle Kaspianmeren ympäristöön. Vuoden 1823 jälkeen tautia ei esiintynyt merkittävinä epidemioina.

Seuraavan kerran kolera alkoi levitä Intiasta vuonna 1826 myös Euroopan puoleiselle Venäjälle, sieltä edelleen vuonna 1830 Eurooppaan ja vuoteen 1837 mennessä Keski- ja Pohjois-Amerikkaan sekä Pohjois-Afrikkaan. Esim. Pariisissa tautiin kuoli 18 042 asukasta kesäkautena 1832. Ihmiset heittivät silloin joitakin lääkäreitä Seineen, koska pitivät näitä syypäinä epidemiaan. Thomas Latta antoi vuonna 1832 ensimmäisen kerran kolerapotilaille suonensisäisesti keittosuola- ja natriumbikarbonaattiliuosta, mikä paransi selvästi potilaiden yleiskuntoa. Koleran nestehoito yleistyi kuitenkin vasta 1900-luvun alkupuolella, tarvittavien menetelmien kehityttyä riittävästi.

Kolera tuli Baltian kautta myös Suomeen vuonna 1831, jolloin maassamme kuoli siihen noin 700 henkeä. Torjuntatoimien lisäksi Suomessa annettiin vuonna 1831 keisarin käskystä määräys lukea kirkoissa joka sunnuntai rukous "Wapahda meidät siitä raskaasta ja saastuttawaisesta taudista, joka meidän lähitienoissamme matkaansaattaa häwitystä ja surua kaikissa sukukunnissa." Suomessa kolera aiheutti sen, että vuonna 1832 annetussa piirilääkärien ohjesäännössä tartuntatautien ehkäisy ja muut hallinnolliset tehtävät saivat ensisijaisen aseman virkatehtävien hoidossa.

Vuoden 1831 koleraepidemian aikana ilmeni Suomessakin muutamin paikoin väestön pelon, taikauskon ja ennakkoluulojen seurauksena väkivaltaisuuksia. Mäntsälässä koleraa hoitamaan lähetetty lääketieteen opiskelija Lars Isac Ahlstubbe sai rauhallisella käyttäytymisellään taltutetuksi raivostuneet, seipäillä aseistautuneet pitäjäläiset. Salmin pitäjässä vastaavanlainen tilanne ei päättynyt yhtä onnellisesti. Siellä nimittäin rahvas murhasi nimismies Georg Neiglickin, koska tämän epäiltiin myrkyttäneen kansaa. Asiaan vaikutti varmaankin se, että Neiglick oli aikaisemmin suututtanut salmilaisia virkavaltaisuudellaan. Murhan johdosta pidätettiin 175 henkilöä, joista senaatti tuomitsi 43 kuolemaan. Kuolemaantuomitut tosin armahdettiin, mutta pääsyylliseksi katsottu talonpoika Andrei Afanasjev ja 12 muuta vietiin elinajaksi Siperiaan.

Vesi- ja viemärilaitoksia kehitetään

Vuosien 1826–1837 koleraepidemioissa tautiin menehtyi eri puolilla maailmaa jo satoja tuhansia ihmisiä. Kuolonuhrien suuret määrät saivat ihmiskunnan etsimään keinoja toistuvien epidemioiden ehkäisemiseksi. Englannissa filantrooppi Edwin Chadwick (1800–1890) julkaisi vuonna 1842 tutkimuksen "Report of an Inquiry into the Sanitary Conditions of the Laboring Population of Great Britain". Siinä Chadwick esitti mm. viemäriverkoston kehittämistä ja käyttöveden pumppaamista maaseudulta kaupunkeihin. Hänen tutkimustensa tuloksena säädettiin Englannissa vuonna 1848 maailman ensimmäinen terveydenhoitolaki, Public Health Act. Siinä pyrittiin hallinnon ohella kehittämään ongelma-alueiden terveydellisiä oloja.

Seuraava maailmanlaajuinen koleraepidemia alkoi Intiassa vuonna 1846 ja kesti noin 15 vuotta. Venäjällä siihen kuoli vuosina 1847–1849 noin 1 milj. henkeä. Epidemia siirtyi Venäjän kautta myös Suomeen, jossa tautiin kuoli noin 900 asukasta vuonna 1848. Rannikkoalueiden lisäksi tautia esiintyi myös sisämaassa. Tämän pandemian aikana kolera tuli Suomeen uudelleen vuosina 1853–1854, jolloin siihen menehtyi runsaat 3000 asukasta. Lisäksi maassamme kuoli koleraan silloin venäläisiä sotilaita lähes 1700 ja Ahvenanmaata ns. Krimin sodan aikana miehittäneitä Britannian ja Ranskan laivaston merimiehiä noin 1000. Vuosien 1865–1884 pandemian aikana Helsingissä oli jälleen vuonna 1871 epidemia, jossa tautiin sairastuneista 605 henkilöstä 305 kuoli. Pienempi epidemia Helsingissä sattui vuonna 1872.

Kirurgi John Snow (1813–1858) julkaisi Englannissa vuonna 1849 tärkeän tutkimuksensa "On the Mode of Communication of Cholera". Sittemmin Snow osoitti vuonna 1854 kiistattomasti, että kehnoilla viemäreillä ja niiden seurauksena saastunella vesijohtovedellä oli ratkaiseva merkitys koleraepidemian leviämiselle. Tämä tapahtui epidemiologisesti päättelemällä, ennen kuin koleran aiheuttaja oli löydetty. Havaintojen johdosta Britanniassa käynnistyi terveydenhoitolain uudistaminen ja vuonna 1875 siellä annettiin uusi terveydenhoitolaki, Great Public Health Act, jossa korostettiin erityisesti viemäröinnin tärkeyttä veden mukana leviävien kulkutautien ehkäisyssä. Vähitellen kunnalliset vesi- ja viemärilaitokset alkoivat kehittyä ja samalla ne aiheuttivat vallankumouksen asutuskeskusten taloustöissä. Juomaveden ja likaveden puhdistusyrityksiäkin tehtiin 1870-luvulta alkaen, mutta ne jäivät vielä puutteellisiksi.

Koleran aiheuttajan löytäminen

Italialainen Filippo Pacini oli löytänyt jo vuonna 1854 bakteerin, joka osoittautui myöhemmin koleran aiheuttajaksi. Saksalainen bakteriologi Robert Koch (1843–1910) totesi nimittäin, että sama bakteeri, jonka hän ja hänen apulaisensa Bernhard Fischer ja Georg Gaffky (1850–1918) löysivät uudelleen Egyptin Alexandriassa vuonna 1883, oli syynä siellä esiintyneeseen koleraepidemiaan. Tanskalainen biologi Otto Friedrich Müller (1730–1784) oli nimittänyt aikaisemmin samalla tavalla vedessä hyvin nopeasti edestakaisin kieppuvaa bakteeria vibrioksi. Nyt koleraa aiheuttava mikrobi sai välimerkkinä käytettyä pilkkua muistuttavan muotonsa takia nimen Vibrio comma cholerae. Koleran syyn paljastumisen jälkeen voitiin taudin leviämiseen ja torjuntaan suhtautua myös bakteriologian kannalta johdonmukaisesti.

Koleravibrion löytämisen jälkeen alkoivat nopeasti tutkimukset rokotteen kehittämiseksi. Venäläissyntyinen Nikolai Feodorowitsch Gamaleia (1859–1949) valmisti kolerarokotetta jo vuonna 1888. Samoin venäläissyntyinen mikrobiologi Waldemar-Mordecaï Wolf Haffkine (1860–1930) kehitti vuonna 1895 rokotteen koleraa vastaan heikennetyn taudinaiheuttajan avulla. Pierre-Paul-Emile Roux (1853–1933), Elie Metchnikoff (1845–1916) ja A. T. Salimbeni valmistivat vuonna 1896 myös seerumia koleran hoitoon. Sittemmin rokotteita on huomattavasti kehitetty, mutta niiden teho on edelleen lyhytaikainen. Rokotteen teho kestää vain 6 kk viimeisestä rokotuskerrasta. Inaktivoitua kolerarokotetta ei enää suositella. Suun kautta annettava rokote, jossa on tapettuja vibrioita ja koleratoksiinin alayksikköä B, on tehokkaampi.

Pian löytyi suuri määrä serologisesti erilaisia koleravibrioita, joista vain merkinnällä O1 tunnettu tyyppi aiheuttaa aasialaisen koleran. Myös eräät muut tyypit, joista käytetään merkintää non-O1, voivat aiheuttaa lievemmän kolerankaltaisen taudin tai haava- ja ihotulehduksia. Felix Gotschlich löysi vuonna 1905 Punaisen meren rannalla El-Torissa aikaisemmasta eroavan O1-tyyppin koleravibrion, jonka aiheuttamat epidemiat olivat jossakin määrin aikaisemmista poikkeavia. Myös De Moor löysi Celebes-saarilla vuosina 1937–1938 raivonneesta vaikeasta kolerasta uuden serologisen tyypin.

Koleraepidemiat 1800-luvun lopulla

Vuosina 1883–1887 koleraa esiintyi laajasti Välimeren seuduilla, josta se levisi myös Etelä-Amerikkaan. Epidemia puhkesi Egyptissä, jossa kuoli vuonna 1883 yli 25 000 henkeä. Seuraavana vuonna pelkästään Italian Napolissa kuoli siihen 8000 asukasta. Espanjassa tautiin kuolleita oli vuonna 1885 melkein 120 000. Arvioiden mukaan koleraan menehtyi vuosina 1883–1887 Euroopassa kaikkiaan noin 250 000 henkeä ja Etelä-Amerikassa ainakin 50 000 henkeä.

Seuraavan pandemian aikana Venäjällä oli jälleen vuosina 1892–1894 vaikeita koleraepidemioita ja tautia esiintyi silloin myös Keski-Euroopassa. Karjalan kannaksella todettiin vuonna 1894 muutamia vähäisiä paikallisia epidemioita, mutta taudin leviäminen muualle Suomeen saatiin estetyksi. Myöhemmin Suomessa oli vielä vuonna 1908 parikymmentä koleratapausta.

Hampurissa vuonna 1892 puhjennut koleraepidemia osoitti jälleen, että hygieenisissä oloissa oli edelleen korjaamisen varaa. Kaupungissa sairastui tautiin 16 956 asukasta, joista kuoli noin puolet eli 8 605. Epidemian syyksi osoittautui kaupungin saastunut vesijohtoverkosto, johon vesi otettiin kaupungin läpi virtaavasta Elbe-joesta suodattamatta ja puhdistamatta. Aivan vieressä oleva Altonan esikaupunki säästyi kuitenkin lähes kokonaan epidemialta, sillä sen vesilaitoksella oli käytössä raakaveden hiekkasuodatus.

Itäisessä Englannissa koleraa esiintyi vuoden 1893 jälkeen kauan aikaa Grimsbyn seudulla ja silloin havaittiin, että tartuntaa pitivät yllä jätevesien purkualueella kasvaneet simpukat. Tutkimuksissa kävi ilmi, että koleravibriot säilyvät jokivesissä pitkään elossa. Näihin aikoihin todettiin myös, että kaikki tartunnan saaneet eivät sairastuneet, mutta saattoivat silti toimia tartunnankantajina, samoin kuin useat taudista toipuneet. Oireettomat tartunnankantajat olivatkin usein hankala ongelma taudin leviämisen kannalta.

Erityisesti Hampurin koleraepidemia kuohutti mieliä Euroopassa. Sen seurauksena myös viemäriveden puhdistukselle ja juomaveden valvonnalle ruvettiin asettamaan suuria vaatimuksia. Hampurissa ja monissa muissa Euroopan suurkaupungeissa otettiin käyttöön talousveden valmistuksessa tarvittavan raakaveden suodatus. Samoin alettiin käyttää likaveden selkiyttämistä altaissa, biologisia puhdistuslaitteita, kemiallista saostamista ja kloorausta. Vuonna 1893 tehtiin jo yritys desinfioida vesijohtoputkistoja 3 prosenttisella karbolihappoliuoksella 24 tunnin ajan. Siitä kuitenkin luovuttiin, koska se aiheutti veteen epämiellyttävää hajua ja makua. Vuosina 1894 ja 1897 suoritettiin kokeiluja juomaveden käsittelemiseksi kloorilla. Nesfield ehdotti vuonna 1903 pullotetun kloorin käyttöä vesijohtoveden jatkuvaan klooraukseen ja sen toteutti ensimmäisenä englantilainen Houston vuonna 1905. Vesijohtoveden puhdistuksen avulla saatiin ratkaisevasti vähennettyä muidenkin suoliston kautta leviävien tartuntatautien esiintymistä.

Kolerapidemiat 1900-luvulla

Ensimmäisen maailmansodan aikana esiintyi vuosina 1914–1918 Venäjän ja Saksan välisellä itärintamalla koleraa, johon kuoli mm. lähes 1700 saksalaista sotilasta, noin 51 % sairastuneista.

Vuodesta 1961 alkaen maailmassa on ollut jälleen koleraa, joka sai alkunsa Filippiineiltä. Tautia on ollut eri puolilla suurinakin epidemioina, erityisesti Keski- ja Kaakkois-Aasiassa sekä Afrikassa, yleensä niillä alueilla, joissa ei ole vesi- ja viemärilaitoksia tai joissa ne ovat puutteellisia. Näiden 1900-luvun loppupuolen epidemioiden syynä on ollut lähes poikkeuksetta El-Tor -tyypin koleravibrio. Euroopassa on esiintynyt vain joitakin paikallisia epidemioita ja Suomessakin on todettu vuonna 1981 yksittäinen koleratapaus, jonka tartunta oli saatu ilmeisesti ulkomailta tulleelta tartunnankantajalta.

Etelä-Amerikassa alkoi tammikuun lopulla 1991 El-Tor -tyypin aiheuttama koleraepidemia Perussa ja sen kolmessa naapurimaassa. Huhtikuun loppuun 1991 mennessä sairastuneita oli jo noin 180 000, sairaalahoitoon joutuneita noin 70 000 ja kuolleita noin 1100. Epidemia rauhoittui vuoden 1992 loppuun mennessä, jolloin siihen oli sairastuneita oli kaikkiaan noin 390 000 ja kuolleita noin 4000 eli noin 1%. Afrikassa oli samoihin aikoihin eteläisissä, itäisissä ja läntisissä osissa myös El-Tor -tyypin aiheuttama koleraepidemia, jossa sairastuneita oli kaikkiaan noin 153 000 ja kuolleita noin 14 000 eli noin 9 %. Vaikeissakin oloissa kuolleisuus oli saatu laskemaan melko alhaiseksi.

Hyvissä olosuhteissa, nopeasti annetulla nestehoidolla ja antibiooteilla kuolleisuus koleraan on nykyään hyvin vähäinen. Sen sijaan ilman hoitoa tai hoidon viivästyessä kolera on edelleen hengenvaarallinen sairaus.

Viimeaikaiset Suomessa tapahtuneet vesijohtoverkon saastumiset suolistoperäisillä taudinaiheuttajilla osoittavat, että meilläkin on olemassa koleraepidemian mahdollisuus, joskin sen todennäköisyys on hyvin vähäinen. Kolera on eräs niistä tarttuvista ja epidemioita aiheuttavista taudeista, joita voitaisiin käyttää aseena biologisessa sodankäynnissä. Katso myös kirjoitusta Biologinen sodankäynti.

Kirjoitus on valmistunut elokuussa 2002. Jaksossa Koleran aiheuttajan löytäminen on ensimmäisen kappaleen tekstiä selvennetty marraskuussa 2006.

Kirjallisuutta:

von Bonsdorff, B.: The History of Medicine in Finland 1828—1918. The History of Learning and Science in Finland 1828—1918. Helsinki 1975

Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.

Cholera. Hakusana teoksessa The Encyclopaedia Britannica, Eleventh Edition, Volume VI, New York 1910.

Heiser, V.: Lääkärin maailmanmatka. Työtä ja seikkailua viidessä-viidettä maassa. WSOY. Porvoo 1937

Jutikkala. E.: Kuolemalla on aina syynsä. Maailman väestöhistorian ääriviivoja. WSOY. Toinen painos. Porvoo 1988

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951

Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin–München 1950

Mäkelä, O. ym. (toim.): Lääketieteellinen mikrobiologia. 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim. Jyväskylä 1993

Parasitic diseases. Hakusana teoksessa The Encyclopaedia Britannica, Eleventh Edition, Volume XX, New York 1911.

Schott, H.: Die Chronik der Medizin. Chronik. Printed in Belgium 1997 [1. Auflage 1993]

Vuorinen, H. S.: Tautinen historia. Vastapaino, Tampere, Jyväskylä 2002.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON