Arno Forsius

Plasebolääkitys ja lumehoito

Plasebolääkityksen ja lumehoidon yhteydessä esille tulevat käsitteet ja ajatuskulut ovat moniselitteisiä ja osittain vaikeasti ymmärrettäviä. Tämä kirjoitus on lähinnä historiallinen yleiskatsaus aiheeseen.

Aina 1700-luvun lopulle saakka vain pienellä osalla käytössä olleista lääkkeistä oli todellista parantavaa vaikutusta tiettyjen sairauksien hoidossa. Sen sijaan suurin osa lääkkeistä ja muista hoidoista perustui antiikin ajoilta peräisin olleen humoraaliopin teoreettisiin pohdintoihin, astrologiaan ja taikauskoon. Viime mainitut hoidot olivat parannusta ajatellen tehottomia, ja monet niistä olivat haitallisia, eräät suorastaan vaarallisia. Yhä edelleen 2000-luvun alussa ns. uskomushoidot noudattavat paljolti näitä perinteisiä kaavoja.

Saksalaissyntyinen Franz Anton Mesmer (1734–1815) päätteli 1770-luvulla hysterian johtuvan kosmisen fluidumin magneettisista virtaushäiriöistä. Hän sai hyviä tuloksia antaessaan potilaille hoitoja, joissa hän käytti magneettisten virtausten ohjaamiseen toisesta päästään vesisammioon upotettuja metallisauvoja. Englantilaiset John Haygarth (1740–1827) ja William Falconer tutkivat vuonna 1798 Mesmerin hoitoja puusta tehtyjen "väärennettyjen" sauvojen avulla. He totesivat, että niilläkin oli tehoa, joka riippui siitä, kuinka hyvin potilaan mielikuviin voitiin vaikuttaa. Näin he päättelivät, että Mesmerin hoidot eivät perustuneet metallitankojen vaikutuksiin vaan suggestioon. Tämä oli tiettävästi varhaisin tutkimus, jossa verrattiin keskenään elimellisesti vaikuttamattoman menetelmän ja jonkin käytössä olleen hoitomenetelmän tehoja.

Edellä kerrottu oli lääketieteen historiassa ensimmäinen tutkimus, jossa vertailukohteena oli vaikuttamaton menetelmä, placebo (suomalaisen kirjoitustavan mukaan plasebo). Sana placebo juontuu latinan kielestä ja tarkoittaa "minä miellytän" (latin. placere, miellyttää, saada suosiota). Placebo oli ilmaantunut ensimmäisen kerran lääketieteelliseen sanakirjaan vuonna 1785, George Motherby'n julkaiseman sanakirjan "New Medical Dictionary" toiseen laitokseen. Siinä sanan selityksenä oli "yleisesti käytetty menetelmä tai lääke" (a common place method or medicine). Hooperin sanakirjassa "Medical Dictionary" vuodelta 1811 sanan merkityksenä oli "jokainen lääke, joka oli tarkoitettu (sovitettu) enemmän miellyttämään kuin hyödyttämään potilasta" (any medicine adapted more to please than benefit the patient). Näyttää siltä, että 1800-luvun alkutaitteessa oli jo oivallettu useiden yleisesti käytettyjen lääkkeiden tehottomuus, vaikka niitä yhä määrättiin potilaille, ilmeisesti myös heidän omien toiveittensa mukaisesti.

Plasebolla oli kielteinen merkitys aina 1950-luvulle saakka. Tilanne alkoi muuttua sen jälkeen, kun yhdysvaltalainen sotilaslääkäri Henry Knowles Beecher (1904–1976) julkaisi vuonna 1946 kirjoituksen, jossa hän kuvasi hoitamiensa potilaiden kokemuksia kivun tuntemisesta. Hänen mukaansa monet sodassa vakavasti vammautuneet tunsivat kipuja selvästi vähemmän kuin yhtä vakavasti vammautuneet siviilipotilaat. Beecher päätteli, että sotilaille vammautuminen merkitsi ankarien olojen ja kuoleman uhkan päättymistä, kun taas siviilipotilaille vahingoittuminen oli onnettomuuden alku. Myös se oli tärkeää, mikä oli tapahtuman lähtötilanne. Sotilaiden elimistö oli varautunut siihen etukäteen latautumalla adrenaliinilla "taistele tai pakene" (fight or flight) -tilannetta varten. Sen sijaan siviilit olivat joutuneet onnettomuuteen äkillisesti ja siihen valmistautumatta. Beecher ja hänen bostonilaiset työtoverinsa julkaisivat aihepiiriin liittyen uusia havaintoja vuonna 1955. Jos kovasta kivusta kärsiville potilaille annettiin heidän tietämättään plaseboa, farmakologisesti eli kemiallisesti vaikuttamatonta ainetta, noin kolmannes heistä ilmoitti kivun hellittäneen merkittävästi. Plasebovaikutus näytti johtuneen myönteisestä ja rohkaisevasta tuesta, jota potilaat olivat samalla saaneet, ja kivun lievittyminen oli teholtaan samankaltaista kuin hypnoosin yhteydessä annetussa suggestiossa (mieleen vaikuttamisella).

Plasebovaikutus on ollut vilkkaan tutkimuksen kohteena 1950-luvulta alkaen. Tutkimuksissa on käynyt ilmi, että myös vaikuttamattomaksi tarkoitetuilla plasebohoidoilla voi olla haittavaikutuksia. Joissakin kokeissa niitä on ollut jopa kolmasosalla plaseboa saaneista. Tavallisimpia haittaoireita ovat olleet uneliaisuus, päänsärky, väsymys, raskas olo, keskittymisvaikeudet, pahoinvointi, suun kuivuminen ja erilaiset vatsaoireet. Nämä vaikuttamattomien plasebolääkkeiden aiheuttamat haittaoireet ovat johtuneet joissakin tapauksissa niiden valmistamisessa on käytetyistä lisäaineista, jollaisia tarvitaan myös vaikuttavien lääkkeiden valmistamisessa. Tärkeitä haittaoireiden syitä ovat kuitenkin olleet plaseboa saaneiden psyykkiset tekijät, kuten epäluuloisuus, pelokkuus, arkuus, tuskaisuus ja tunneherkkyys.

Havainto plasebolääkitykseen liittyvistä haittaoireista on ollut tärkeä, koska sen avulla on käynyt ilmi, että myös vaikuttavaan hoitoon liittyvät haittaoireet voivat johtua muusta syystä kuin käytetyn hoidon suorasta vaikutuksesta. Hoidossa ja plasebohoidossa ilmenevälle haittavaikutukselle, joka ei johdu käytetyn hoidon fysikaalisesti ja kemiallisesti vaikuttavasta ominaisuudesta, on annettu nimitys nocebo (suomalaisen kirjoitustavan mukaan nosebo), "plasebohaitta, näennäishaitta". Nocebo juontuu latinan kielestä, jossa sen merkitys on "minä vahingoitan" (alun perin kreik. nosos, tauti; latin. nocere, vahingoittaa).

Plasebo -sana on soveltunut huonosti suomen kieleen ja kielilautakunta suositteli vuonna 1988 sen korvaamista sanalla lumelääke. Lumelääke tarkoittaa näennäislääkettä ja sanaa voidaan kyllä useimmissa tapauksissa käyttää plasebon sijasta. Monissa yhteyksissä ei ole kuitenkaan kysymys yksinomaan lumeesta, vaikka fysikaalisesti ja kemiallisesti välittyviä vaikutuksia ei olekaan osoitettavissa. Sen vuoksi laajemmin ymmärrettävä plasebo -käsite on yhä edelleen käyttökelpoinen.

Tässä yhteydessä on aiheellista muistuttaa, että käytännössä kaikkeen potilaskohtaamiseen ja hoitoon, myös vaikuttavaan hoitoon, liittyy aina hoidosta riippumattomia plasebovaikutuksia. Niiden laatu ja määrä riippuvat hoitoa antavan ja hoitoa saavan henkilön välillä vallitsevasta luottamuksesta, empatiasta ja psyykkisestä vuorovaikutuksesta, jotka voivat joko vahvistaa tai heikentää hoidon tehokkuutta. Esim. lääkärin tapa selostaa hoidon tarkoitusta, vaikutustapaa ja mahdollisia haittoja voi lisätä hoidon saajan myönteistä suhtautumista hoitoon ja parantaa hoidon tulosta.

Plasebon käyttöön sairauden hoitona liittyy eettisiä ongelmia. Lääkäri ei saa määrätä potilaalle lääkettä, jos hoitoa vaativaa tautia ei ole todettu. Lääkäri ei saa myöskään määrätä potilaalle lääkettä, jonka hän tietää tehottomaksi. Hoidon tuloksia arvioitaessa on muistettava, plaseboa käytettäessä oireiden ja vaivojen kuvaus perustuu yleensä yksinomaan potilaan omiin tuntemuksiin ja sanoihin. Hänen käyttämillään ilmaisuilla ei ole välttämättä juuri samaa laatua, sävyä tai määrää vastaavia ominaisuuksia lääkärin tai muun ihmisen mielessä. Eri ihmisillä vaivojen voimakkuuden tunteminen voi olla hyvin erilaista ja se voi myös samalla potilaalla vaihdella paljon mm. mielialasta riippuen. Potilaan tulee kertoa lääkärille rehellisesti oireistaan ja hoidon vaikutuksista eikä hän saa miellyttää lääkäriä kuvaamalla vaivan kehitystä todellista paremmaksi. Toisaalta lääkäri ei saa tulkita potilaansa kertomusta todellista myönteisemmäksi. Plasebohoitoa voidaan yhä pitää hyväksyttynä poikkeustapauksissa mm. psykosomaattisten oireiden lievittämisessä, ellei millään muilla menetelmillä ole saavutettu potilaan kannalta tulosta.

On olemassa runsaasti havaintoja siitä, että plasebohoito voi todella joskus lievittää joidenkin ihmisten tuntemia oireita. Onko näille löydetty mitään biologista selitystä?

Elimistössä vallitsee yleisesti kaikissa toiminnoissa viritetty tasapainotila, joka voi siirtyä siitä molempiin suuntiin, siis joko voimistua tai heikentyä, nopeutua tai hidastua. Melkein jokaiseen biologiseen prosessiin liittyy useampia valvovia prosesseja, jotka huolehtivat "automaattisesti" valvottavan prosessin tasapainotilan korjaamisesta, jos siinä tapahtuu häiriöitä olosuhteiden tai sairauden johdosta. Eräs selitys plasebohoitojen teholle on se, että ne voivat lievittää elimistössä sellaisia psykosomaattisesti syntyneitä jännitys-, masennus- ja stressitiloja, joihin liittyy nimenomaan kiputuntemuksia ja psykosomaattisia oireita (sydämentykytys, pyörryttäminen, vatsantoiminnan häiriöt, puutumiset, hengenahdistus, palan tunne kurkussa, paniikkioire jne.)

Positroniemissiotomografian (PET) avulla on radioaktiivisia biokemiallisia yhdisteitä käyttäen voitu todeta, että plasebolääkityksen seurauksena tietyillä aivojen alueilla on tapahtunut aivokudoksen aineenvaihdunnan aktivoitumista. Samantapaisia havaintoja on tehty mm. mielialan vaihteluiden ja ajatustoiminnan yhteydessä. Tällaisten tutkimusten avulla ei voida suoraan selvittää esim. plasebolääkityksen vaikutusta, mutta niiden avulla on mahdollista verrata havaittujen muutosten suhdetta muiden ärsykkeiden aivokudoksessa aiheuttamiin muutoksiin. Kipujen hoidossa käytettyjen plasebohoitojen yhteydessä on todettu elimistön ns. endorfiinien eli kiputuntoa vähentävien aineiden lisääntymistä. Sama havainto on tehty myös akupunktiohoidon yhteydessä.

Kaikesta päätellen plasebovaikutuksen luonteen selvittäminen vaatii vielä uusia tutkimuksia.

Plasebohoitojen varsinaisena käyttöalueena ovat edelleen uuden lääkkeen tai muun hoidon tulosten tai vaikutusten vertaaminen niihin tuloksiin, joita saadaan vastaavissa oiretiloissa ja koeryhmissä vaikuttamattomalla plasebohoidolla. Plasebon käyttäminen potilastutkimuksissa on eettisesti oikein vain silloin, jos mukana olevat ryhmät eivät jää vaille sairauden tarvitsemaa asiallista hoitoa. Koska plasebohoidon antamiseen liittyvät tilanteet ja ennakkokäsitykset voivat vaikuttaa hoidon tuloksellisuuden arviointiin sekä tutkijoiden että tutkittavien mielipiteissä, on tutkimuksessa käytettävä ehdottomasti ns. kaksoissokkomenetelmää. Siinä tutkijat ja tutkittavat eivät ole tietoisia siitä, kuka kulloinkin saa vaikuttavaa tai vaikuttamatonta hoitoa, ja kokeessa pyritään lisäksi välttämään suggestiivista toimintatapaa kaikkien mukana olevien suhteen. Sekä koejärjestelyyn osallistuvat työntekijät että kokeilun kohteet toimivat herkästi tutkijoiden toivoman tuloksen hyväksi, jos tavoite pääsee heijastumaan järjestelyistä.

Kirjoitus on valmistunut syyskuussa 2006.

Kirjallisuutta:

Achté, K., Alanen, Y. O. ja Tienari, P.: Psykiatria. Toinen, uudistettu painos. WSOY, Porvoo – Helsinki. Porvoo 1973.

Aronson, J.: When I use a word...: Please, please me. BMJ 1999: 318: 716–.

Beecher, H. K.: The powerful placebo. JAMA 1955; 159: 1602–1606.

Duin, N. and Sutcliffe, J.: A History of Medicine from Prehistory to the Year 2000. London 1992.

Kalso, E.: Lumevaikutuksen neurobiologiasta. TABU 2004: 5: 16–18.

Koponen, H. ja Lepola, U.: Lume psykiatrisissa lääketutkimuksissa. TABU 2004: 5: 12–15.

Puustinen, R. ja Louhiala, P.: Onko placebo lumetta? Duodecim (2002); 118: 729-732.

Saano, V.: Terveyteen ja parantamiseen liittyviä uskomuksia. Teoksessa: M. Lindeman-Viitasalo (toim.), Toden näköiset harhat. Duodecim. Helsinki 1995.

Saano, V.: Uskomattomia hoitoja. Teoksessa: M. Lindeman-Viitasalo (toim.), Toden näköiset harhat. Duodecim. Helsinki 1995.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON