Arno Forsius

Lymphogranuloma venereum eli "neekerisankkeri"

Lymphogranuloma venereum, suomenkieliseltä nimeltään "neekerisankkeri", on yleinen sukupuolitauti Afrikassa, Intiassa, Kaakkois-Aasiassa ja Etelä-Amerikassa, melko yleinen lisäksi Pohjois-Amerikassa ja Yhdysvalloissa. Euroopassa tautia esiintyi aikaisemmin kohtalaisesti, myös Suomessa, mutta nykyään se on Euroopan alueella varsin harvinainen. Tartunnan mahdollisuus kaukomatkoilla on kuitenkin otettava huomioon seksikontaktien seurauksena. Aivan viime aikoina tapauksia on esiintynyt lisääntyvästi myös Länsi-Euroopassa, varsinkin homoseksuelleilla miehillä. Tartunnan saaneissa on ollut useita HIV-positiivisia.

Ranskalainen Chassaignac antoi vuonna 1859 nyt kuvattavalle taudille nimen Lymphogranulomatosis inguinale, joka muutettiin myöhemmin muotoon Lymphogranuloma venereum. Tautia nimitettiin Suomessa myös "neljänneksi sukupuolitaudiksi" kupan, tippurin ja pehmeän sankkerin jälkeen. Koska taudin aiheuttaja oli kauan tuntematon ja taudinkuva monimuotoinen, käytettiin siitä varsin monia nimiä. Tautia kuvanneisiin lääkäreihin liittyivät nimitykset La Maladie de Nicolas-Favre (ransk.) ja Nicolas-Durand-Favre's Disease (engl.). Oireisiin viittaavia nimiä ovat Bubo inguinalis (latin. bubo, imurauhassuurentuma; inguinalis, nivustaipeessa oleva), Virusbubo (saks.), Klimatischer Bubo (saks., ilmanalaan liittyvä imurauhassuurentuma, tarkoittaa lähinnä tropiikkia), Poroadenolymphitis suppurativa (latin., märkiviä aukileita aiheuttava imurauhastulehdus), Esthiomène (ransk., alunperin kreik., kuluttava tauti), Elephantiasis venerea (sukupuolitaudin aiheuttama turvotus), Ulcus chronicum elephantiasticum vulvae et ani (turvotustaudin aiheuttama krooninen haavauma häpyseudussa ja peräaukossa) sekä Epidemische thrombophlebitis (tarttuva laskimoiden tukkotulehdus). On myös arveltu, että Hippokrateen mainitsema "foinikialainen tauti" (kreik. phoinikheie nosos, elephantiasis) olisi tarkoittanut Lymphogranuloma venereumia. Nimi viittaa Välimeren itäpohjukassa sijainneeseen Foinikiaan taudin esiintymispaikkana. Katso myös lopussa olevaa huomautusta!

Edellä mainitut ranskalaiset Nicolas ja Favre kuvasivat vuonna 1913 Lymhopgranuloma venereumin taudinkuvan ja histologiset löydökset, jotka ovat täsmentyneet myöhemmin. Noin viikko tartunnan jälkeen syntyy tartuntapaikkaan pieni rakkula, pieni näppylä tai mahdollisesti virtsaputkentulehdus. Miehillä tartuntapaikka on tavallisesti peniksessä esinahan alla ja naisilla emättimen pohjukassa tai kohdunkaulan napukassa. Oireet ovat melko vähäisiä eikä potilas yleensä osaa hakeutua ajoissa hoitoon. Tartuntapaikasta taudinaiheuttajat kulkeutuvat imusuoniin ja alueellisiin imusolmukkeisiin, joissa ne lisääntyvät ja aiheuttavat pitkäaikaisen tulehduksen. Taudinkuva on miehillä ja naisilla erityyppinen. Molemmilla sukupuolilla on samantapaiset yleisoireet: sairauden tunne, ruokahaluttomuus, kuumeilu, laihtuminen sekä nivel- ja ihottumaoireita. Nämä ovat ilmeisesti syynä kuluttavaa tautia tarkoittavalle nimelle Esthiomène. Joskus harvoin tulehdus voi levitä myös vereen ja keskushermostoon.

Miehillä peniksessä tapahtunutta tartuntaa seuraa yleensä noin 2–4 viikon kuluttua imusolmukkeiden tulehtuminen ja suureneminen toisessa ja joskus molemmissa nivustaipeissa. Toisinaan imusolmukkeiden tulehdus alkaa vasta muutaman kuukauden kuluttua. Märkimisen johdosta imurauhaset voivat puhjeta iholle ja erittää pitkään märkää. Taudin paraneminen on hidasta ja sen aikana tulehtuneet imusuonet ja -solmukkeet arpeutuvat tukkoon, niin että vastaavan ihoalueen nestekierto hidastuu tai estyy. Seurauksena on toisinaan hyvinkin voimakasta turvotusta peniksessä ja kivespussissa.

Naisilla nivustaipeen imusolmukesuurentumat ovat harvinaisia ja miehillä tätä oiretta esiintyykin lähes kymmenkertaisesti naisiin verrattuna. Naisilla, joilla tartuntapaikka on emättimen pohjukassa tai kohdunkaulan napukassa, tulehdus leviää lantion pohjan ja peräsuolen ympäristön imukudoksiin. Tulehtuneiden kudosten arpeutuessa syntyy naisilla usein peräsuolta ahtauttava kuroutuma noin 6 cm peräaukosta ylöspäin. Lisäksi lantion pohjan imusuonten ja -solmukkeiden arpeutuminen estävät ulkoisten sukuelinten ja välilihan kudosten nestekiertoa, minkä seurauksena naisilla voi esiintyä voimakasta turvotusta häpyseudussa ja peräaukon ympäristössä. Jatkuvan turvotuksen vuoksi ihoon ilmaantuu usein pitkäaikaisia haavaumia. Naisilla myös munasarjat voivat arpeutua, mutta emättimessä ei yleensä esiinny arpimuutoksia.

Tartunta leviää yleensä sukupuolikontaktin välityksellä sairaan ihmisen tartuntapaikasta tai märkivästä imusolmukkeesta toisen partnerin elimistöön vähäisten ihon tai limakalvon rikkeiden kautta. Naiset voivat usein toimia tartunnankantajina, jotka olematta sairaita voivat levittää tautia kohdunkaulan kanavassa pesivien bakteerien välityksellä. Terveen tai oireettoman tartunnankantajan ongelma on ollut esillä jo vuoden 1111 tienoilla, jolloin Adelard Bathilaisen kirjassa "Quaestiones naturales" (Luonnollisia kysymyksiä) on pohdittu tapausta, miten mies saattoi tartuttaa sukupuolitaudin terveenä pysyneen naisen välityksellä toiseen mieheen. Kyseinen tauti oli ehkä juuri lymphogranuloma venereum.

Tarttuvien tautien tuntemattomia aiheuttajia etsittäessä käytettiin 1800-luvun lopulta alkaen ns. bakteerifilttereitä, jotka perustuivat W. Berkefeldin kehittämään, kaoliinin ja piimaan seoksesta valmistettuun, erittäin hienohuokoiseen suodattimeen. Se ei päästänyt lävitseen liuoksessa olevia bakteereita, mutta kylläkin niitä pienemmät taudinaiheuttajat, joita alettiin nimittää viruksiksi.

Lymphogranuloma venereumin kohdalla bakteerifiltterin läpi suodatetussa nesteessä oli tekijöitä, joiden avulla tauti voitiin tartuttaa edelleen. Tästä syystä Lymphogranuloma venereumin aiheuttajaa pidettiin kauan aikaa viruksena. Jo 1930-luvulla Hellerström totesi kuitenkin, että kyseinen taudinaiheuttaja ei läpäissytkään kaikkein hienoimpia bakteerifilttereitä. Mikroskooppisen tekniikan ja värjäysmenetelmien parannuttua japanilainen Miyagawa työtovereineen onnistui vuonna 1935 löytämään taudinaiheuttajan ja viljelemään sen kananalkioissa. Nyt löydetty taudinaiheuttaja oli varsin pienikokoinen gram-negatiivinen bakteeri, jolle annettiin nimi Miyagawanella lymphogranulomatis.

Tutkimusten jatkuessa todettiin, että Miyagawanellaksi nimetty taudinaiheuttaja esiintyi kudoksissa kolmessa eri muodossa, 0,3 mikrometrin läpimittaisten yksittäisten bakteerien lisäksi myös 1 mikrometrin läpimittaisina "alkukappaleina" (saks. Initialkörperchen) sekä 10 mikrometrin läpimittaisina "kuulina" (saks. Kugel). Niistä viime mainitut muistuttivat selvästi trakoomaa aiheuttavan Chlamydia -bakteerin yhteydessä soluissa havaittuja "inclusion bodies" (engl., solunsisäinen kappale). Beeson eristi vuonna 1936 Miyagawanella -bakteerin sekä verestä että selkäydinnesteestä. Hageman ja Giemsa onnistuivat värjäämään tämän taudinaiheuttajan fluoresenssimenetelmällä ja aniliiniväreillä. Lymphogranuloman märän sisältämiä taudinaiheuttajia pystyttiin myös tartuttamaan hiirien, marsujen ja apinoiden aivoihin. Apinoiden aivoista otetuilla taudinaiheuttajilla voitiin taas tartuttaa tauti ihmisen esinahkaan ja saada aikaan tyypillinen taudinkuva ja imusolmuketurvottumat nivuksissa.

Tässä yhteydessä onkin palattava trakooman aiheuttajan tutkimuksiin. Halberstädter ja von Prowazek havaitsivat jo vuonna 1907 trakoomaa tutkiessaan epiteelisoluissa pistemäisten "eritejyvästen" muodostamia kertymiä, joille annettiin nimi Chlamydozoon trachomatis (chlamydozoon, "vaippaeliö"; kreik. khlamos, vaippa, peite; zoon, eläin). Busacca päätteli vuonna 1933, että kyseisten kertymien sisältämät jyväset olivat trakoomaa tartuttavia mikrobeja, joille annettiin nimi Rickettsia trachomatis. Näin oli trakooman aiheuttajan kohdalla edetty viruksesta riketsiaan.

Mikrobitutkimuksen ja varsinkin serologisen tutkimuksen edistyessä pääteltiin 1950-luvun alussa, että trakooman aiheuttaja ei ollutkaan riketsia, vaan muista mikrobiryhmistä poikkeava bakteeri, jolle annettiin nimi Chlamydia trachomatis. Tälle mikrobille on siis ominaista erikoinen solunsisäinen lisääntymiskierto, jossa taudinaiheuttajat kehittyvät tartuttaviksi solunsisäisissä "vaippaeliöissä", ja ne ovat saaneet sukunimensäkin (Chlamydia) näiden muodostumien ulkonäöstä syntyneen mielikuvan mukaan. Sittemmin chlamydiat on jaettu useampiin eri alaryhmiin, joista Chlamydia trachomatiksen ohella ihmisen kannalta tärkeimpiä ovat Chlamydia psittaci ja Chlamydia pneumnoniae.

Lymphogranuloma venereumin aiheuttajat osoittautuivat lopulta laajan Chlamydia trachomatis -ryhmän alalajeiksi, jotka kuuluvat tämän mikrobiryhmän serotyyppeihin L1, L2 ja L3.

Lymphogranuloma venereumin oireet voidaan sekoittaa eräiden muiden sukupuolitautien oireisiin. Tärkeimmät niistä ovat kupan ensihaava, pehmeä sankkeri ja Granuloma inguinale (Donovanosis). Tautien määrittämisessä käytetään tarpeen mukaan taudinaiheuttajien viljelyä sekä mikroskooppisia ja serologisia tutkimuksia. Eräs tautien erottamisessa aikaisemmin yleisesti käytetty tutkimus oli Frein koe, joka antoi positiivisen tuloksen Lymphogranuloma venereumiin sairastuneilla. Tämän ihokokeen kehitti saksalainen Wilhelm Frei (1885–1946) vuonna 1925.

Lymphogranuloma venereumia hoidettiin 1930-luvulla kohtalaisella menestyksellä eräillä uusilla antimonivalmisteilla. 1930-luvun puolivälissä käyttöön tulleet sulfavalmisteet, varsinkin sulfadiatsiini, tehosivat hyvin lymphogranuloma venereumiin. Jos hoito päästiin aloittamaan alkuvaiheessa, potilaat säästyivät vaikeilta lisätaudeilta. 1950-luvun alusta käyttöön otetuista antibioottisista lääkkeistä tautiin tehosivat mm. tetrasykliiniryhmän valmisteet. Nykyään lääkkeinä käytetään ensisijaisesti doksisykliiniä ja vaihtoehtoisesti erytromysiiniä tai roksitromysiiniä. Jos potilaalle pääsee kehittymään vaikeita tulehdusarpeutumia, tarvitaan usein myös erilaisia kirurgisia toimenpiteitä.

Tässä kohdassa on aiheellista huomauttaa kahden aiheeseen liittyvän taudin nimeen liittyvästä epäjohdonmukaisuudesta. Lymphogranuloma venereum, jonka nimenä oli aikaisemmin Lymphogranulomatosis inguinale, on tunnettu nimillä neekerisankkeri ja lokeronivusajos. Jälkimmäinen nimi on sikäli osuva, että taudissa esiintyy märkiviä imusolmukeryhmiä nivustaipeissa. Nykyään sanastoissa ja kirjoissa lokeronivusajoksella tarkoitetaan kuitenkin yleisesti Granuloma inguinale -tautia, jonka oireina ovat krooniset haavat miehillä esinahassa, naisilla häpyhuulissa ja molemmilla sukupuolilla peräaukon seudussa. Sen sijaan Granuloma inguinale taudissa ei ole yleensä imusolmukesuurentumia eikä varsinkaan niiden märkimistä. Harhaan johtava nimitysten käyttö juontaa ilmeisesti tautien harvinaisuudesta ja niiden oireiden heikosta tuntemuksesta.

Kirjoitus on valmistunut marraskuussa 2005.

Kirjallisuutta:

Cecil, R. L. (ed.): A Textbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company, Philadelphia and London, 1947.

[The] Encyclopædia Britannica. Eleventh Edition. Vol. 1–28. New York 1910–1911.

Huovinen, P. ym. (toim.): Mikrobiologia ja infektiosairaudet, Kirjat I ja II. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki. Jyväskylä 2003.

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.

Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin–München 1950.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON