Arno Forsius

Tuhkarokko eli morbilli

Kirjoittajan huomautus: Tämä kirjoitus on laadittu historiallisena katsauksena. Siinä mainitut tutkimukset ja hoitomenetelmät ovat esimerkkejä vallinneesta käytännöstä, eikä niitä saa toteuttaa omaehtoisesti ilman laillistetun ammatinharjoittajan potilaskohtaiseen harkintaan perustuvaa määräystä ja ohjetta.

Tuhkarokko on viruksen aiheuttama, herkästi tarttuva, äkillinen kuumetauti, johon liittyy selvästi näkyvä ihottuma. Aikaisemmin käytännössä jokainen sai lapsena tuhkarokon, joka antoi elinikäisen suoja uutta tartuntaa vastaan. Nykyään tuhkarokko on Suomessa harvinainen rokotusten ansiosta.  Tuhkarokkovirus kuuluu paramyksoviridae-ryhmässä morbilliviruksiin ja muistuttaa sikotautivirusta ja parainfluenssaviruksia. Eläinviruksista sitä läheisesti muistuttavia ovat koiran penikkatautivirus ja lehmien nautaruttovirus. 

Tuhkarokon tartuttamisvaihe alkaa pari päivää ennen ensimmäisten oireiden ilmaantumista, mikä tekee epidemioiden ehkäisemisen vaikeaksi eristämisen avulla. Tartuttamisvaihe päättyy 4–5 päivää ihottuman ilmaantumisen jälkeen. Tuhkarokko leviää sairaista pisaratartuntana hengitysteiden ja silmien sidekalvojen kautta. Tartuntahetkestä noin 10–12 vrk:n kuluttua ilmaantuu nuhaa, yskää, silmien sidekalvojen punoitusta ja kuumetta. Parin seuraavan päivän kuluessa tulee suun limakalvoille punoitusta ja poskien limakalvoille keskeltä sinertävän valkoisia täpliä, ns. Koplikin täpliä. Punoittava, aluksi pilkkumainen ja hieman nyppyläinen ihottuma alkaa 12–14 päivää tartunnasta korvien takaa ja otsalta, tummenee ja leviää laajempina läiskinä poskille, niskaan, rinnalle ja koko vartalolle ja viimeksi raajojen alueelle. Ihottuman tullessa on enemmän kuumetta ja silmät ovat usein valonarat. Ihottuma alkaa vaalentua muutaman päivän kuluttua samassa järjestyksessä kuin se on ilmaantunut ja häviää kokonaan runsaassa viikossa. Sen loppuvaiheessa iho hilseilee yleensä melkoisesti.

Tuhkarokkoviruksen aiheuttamia lisätauteja ovat aivotulehdus, krooninen subakuutti sklerosoiva panenkefaliitti (SSPE) ja trombosytopeeninen purppura, kehitysmaissa myös silmätulehdukset ja sokeus sekä vaikea ripuli. Bakteerien aiheuttamia jälkitauteja ovat mm. välikorvan ja nenän sivuonteloiden tulehdukset sekä keuhkokuume. Taudin sairastaminen voi saada piilevän tuberkuloosin aktiiviseksi.

Tauti on vaarallisin lapsilla 4 kuukaudesta 3 vuoden ikään. Heillä kuolleisuus siihen voi olla 25–50 %, etenkin jos he kärsivät ravinnon ja vitamiinien puutteesta. Tuhkarokon vaikeusaste riippuu myös tartunnan voimakkuudesta. Tauti on tavallista vaarallisempi silloin, kun tartunta ei johdu tautia sairastavan satunnaisesta kohtaamisesta vaan saadaan esim. perheessä toisista lapsista pitempään kestävän altistumisen seurauksena. WHO:n arvion mukaan maailmassa kuolee yhä noin 0,5 milj. lasta vuosittain tuhkarokkoon. Aikuisilla tuhkarokko on hengenvaarallinen sairauksien tai hoitojen aiheuttamissa immunopuutostiloissa.

Arabialainen lääkäri Rhazes (865–925) kuvasi aikanaan kaksi vakavaa kulkutautia, isorokon ja tuhkarokon. Isorokkoon verrattuna tuhkarokko oli "pikkutauti", latinaksi morbilli. Englantilainen Thomas Sydenham (1624–1689) esitti uudella ajalla tuhkarokon taudinkuvan vuonna 1675 ja erotti sen tulirokosta. Hänen maanmiehensä William Withering (1791–1799) varmisti myöhemmin Sydenhamin taudinkuvauksen. Tuhkarokolle ominaiset täplät suun limakalvolla kuvasi yhdysvaltalainen Henry Koplik (1858–1927) vuonna 1896 ja siitä lähtien ne tunnetaan hänen nimellään. Saksalainen Carl Gerhardt oli tosin havainnut ne jo vuonna 1877, ja ilmeisesti jamaikalainen John Quier ja yhdysvaltalainen Richard Hazeltine olivat maininneet niistä jo sata vuotta aikaisemmin.

Suomen kielen tuhkarokko viittaa ihottuman runsaaseen hilseilyvaiheeseen. Englannin kielessä tuhkarokon nimenä on measles, joka johtuu saksan sanasta Masern. Se tarkoittaa alunperin veritäplää ja viittaa taudin ihottumaan. Samaa juurta on ruotsin mässling. Englannin kielessä German measles tarkoittaa vihurirokkoa eli rubeolaa. Tuhkarohkon ja vihurirokon nimitysten epäjohdonmukaisuus useissa kielissä on seurausta siitä, että taudit erotettiin toisistaan vasta 1800-luvun alussa.

Suuret tuhkarokkoepidemiat väestöissä, joiden keskuudessa tautia ei ole ollut pitkään aikaan tai koskaan aikaisemmin, ovat selventäneet taudin tarttumista ja vaarallisuutta. Tanskalainen Peter Ludwig Panum (1820–1885) kuvasi Färsaarilla vuonna 1846 esiintyneen tuhkarokkoepidemian, johon sairastui saarten noin 7500 asukkaasta noin 6100. Edellinen epidemia siellä oli ollut vuonna 1781 ja kukaan silloin sairastaneista ei saanut tautia uudelleen. Epidemiaan kuolleita oli 170, kuolleisuus oli keskimäärin 2,8 % ja alle 1-vuotiailla 28,6 %. Panumin jälkeen saksalainen August Hirsch (1817–1894) selvitti tuhkarokon leviämistä maanosista toisiin. Myöhemmin Australian Sidneystä levisi vuonna 1875 tuhkarokkoepidemia Fidzi-saarille pitkän väliajan jälkeen ja siellä tautiin kuoli eri arvioiden mukaan 28 000–40 000 henkeä, noin 19–27 % kaikista asukkaista.

Kuten edellä olevasta käy ilmi, tuhkarokon ja siihen liittyvien jälkitautien aiheuttama kuolleisuus voi vaihdella runsaasti monista eri syistä johtuen. Sen vuoksi kuolleisuustilastoihin liittyy suuria epävarmuustekijöitä. Tautiin sairastuneiden kuolleisuus on ollut eri tietojen mukaan aikaisemmin hyvissä hoito-oloissa alle 1 vuoden ikäisillä lapsilla alle 8 %, toisella ikävuodella alle 4 %, kolmannella ikävuodella alle 2 % ja sitä vanhemmilla alle 1 %. Jälkitautien hoitaminen antibiooteilla alensi 1950-luvulta alkaen kuolleisuutta tehokkaasti kaikilla muilla paitsi alle 1 vuoden ikäisillä lapsilla. Jos hoitomahdollisuudet ovat olosuhteiden vuoksi huonot, on tuhkarokon aiheuttama kuolleisuus yhä merkittävä kaikilla rokottamattomilla lapsilla. Koska tuhkarokkovirukseen tehoavaa lääkettä ei ole toistaiseksi olemassa, voi virustulehdus sinänsä aina aiheuttaa hengenvaaran tai vakavia jälkiseurauksia. 

Kun keinotekoinen isorokon istutus oli osoittautunut käyttökelpoiseksi menetelmäksi isorokkotartuntaa vastaan, John Brown (1735–1788) ehdotti vuonna 1755 myös tuhkarokon istuttamista isorokon tavoin. Skotlantilainen Francis Home (1719–1813) käytti siihen vuonna 1758 tuhkarokkoa sairastavien verta kahdellatoista lapsella, jotka kaikki sairastuivat tautiin. Näin hän totesi, että tuhkarokon tartunta-aine siirtyi veren mukana. Unkarilainen Katona tartutti jälleen vuoden 1840 tienoilla tuhkarokkopotilaiden verellä 1112 lasta, joista vain 78 jäi sairastumatta tautiin. Samoin Ludvig Hektoe kuvasi vuonna 1905 tuhkarokon tartuttamisen veren avulla. Itävaltalainen Hofer osoitti vuonna 1942 tuhkarokon tartunnan raskaana olevasta hänen kantamaansa sikiöön.

Käsitys valomikroskoopilla näkymättömistä taudinaiheuttajista alkoi varmistua 1800-luvun lopulla. Niiden olemassaolo todistettiin epäsuorasti bakteerisuodattimen läpäisseiden nesteiden kyvyllä tartuttaa eräitä tauteja. Friedrich Löffler (1852–1915) ja Frosch osoittivat siten vuonna 1898 suu- ja sorkkataudin aiheuttajan ensimmäisenä eläin- ja ihmispatogeenisena viruksena. Löffler arveli jo silloin, että myös tuhkarokon syynä saattaisi olla samanlainen filtroituva tartunnanaiheuttaja. Saksalainen Rudolf Degkwitz (1889–1973) sai myöhemmin filtraatissa olleen tuhkarokkoviruksen lisääntymään in vitro tuhkarokkoa sairastamattomien lasten veressä. Anderson ja Joseph Goldberger (1874–1929) aiheuttivat puolestaan tuhkarokkoveren filtraatilla kuumetaudin rhesusapinoille. Virus varmistettiin tuhkarokon aiheuttajaksi vuonna 1911.

Cenci totesi vuonna 1905, että tuhkarokkotoipilaista otetussa seerumissa oli taudin vasta-aineita. Saman havaitsivat Charles Nicolle (1866–1936) ja Conseil vuonna 1918. Degkwitz osoitti vuonna 1920, että seerumin avulla voitiin ehkäistä tai lieventää tautia vielä 6. päivänä tartunnan jälkeen.

Dulitzki ja Belikow kehittivät Moskovassa vuonna 1925 istukoista valmistetun tuhkarokkoseerumin "Homoseran". Istukkaseerumeita käytettiin varsinkin 1930-luvulla, sillä taudista toipuvista lapsista ei voitu ottaa tarvittavia verimääriä. Suojauksen kohteena olivat yleensä iältään 4 kuukaudesta 3 vuoteen olevat lapset, koska tässä ikäryhmässä kuolleisuus tautiin oli suurin. Hoitomahdollisuudet paranivat, kun Edwin Joseph Cohn (1892–1953) otti vuonna 1944 käyttöön ihmisen seerumiglobuliinin.

Virustutkimus sai uutta vauhtia vasta 1930-luvulta alkaen elektronimikroskoopin keksimisen ja viljelytekniikoiden kehittymisen seurauksena. Tuhkarokkoviruksen viljely aiheutti pitkään ongelmia. Georg Wenckebach ja Kunert onnistuivat viljelemään sitä vuonna 1937 kananmunissa. Wenckebach rokotti omat lapsensa munista valmistetulla rokotteella, joka aiheutti lievän taudin. John Franklin Enders (1897–1987) onnistui viljelemään virusta apinoiden munuaissoluviljelmissä vuonna 1954. Myöhemmin virusta on viljelty myös koiran munuaissoluviljelmissä. Rokotuksen kehittämisen kannalta merkittävää oli, että vuonna 1958 onnistuttiin kehittämään heikennetty viruskanta.

Enders työtovereineen kehitti ensimmäisenä käyttökelpoisen tuhkarokkorokotteen vuonna 1963. Suomessa rokotukset aloitettiin neuvoloissa vuonna 1975. Yhdistettyä MPR-rokotetta (Morbilli, Parotitis, Rubeola) on käytetty vuodesta 1982 alkaen. Rokotusten seurauksena Suomessa ei ole enää ollut tuhkarokkoepidemioita, mutta hajatapauksia esiintyy jonkin verran rokottamattomilla lapsilla. Tuhkarokolta voidaan suojata lyhytaikaisesti myös gammaglobuliinilla, jos sitä annetaan 5–6 päivän kuluessa tartunnasta.

Rokotuksen antama vastustuskyky kestää noin 15–20 vuotta, minkä vuoksi joudutaan varautumaan myös uusintarokotuksiin. Ulkomailla on olemassa esimerkkejä siitä, miten tuhkarokkorokotusten laiminlyöntien seurauksena on muutamien vuosien kuluttua esiintynyt ankaria epidemioita, joihin on liittynyt runsaasti aivotulehduksia ja kuolemantapauksia.

Julkaistu aikaisemmin: Suomen Lääkärilehti 1999: 27: 3303. Lisätty ja tarkistettu kesäkuussa 2002. Lisäyksiä ja tarkistuksia kesäkuussa 2008.

Kirjallisuutta:

Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.

Kiple, K. F.: The Cambridge Historical Dictionary of Disease. First published 2003.

Lasten infektiosairaudet. Toim. Ruuskanen, O., Peltola, H. ja Vesikari, T. Tampereen yliopiston rokotetutkimuskeskus. Jyväskylä 2007.

Lääketieteellinen mikrobiologia. Toim. Mäkelä, O. ym. 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim. Jyväskylä 1993.

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.

Mikrobiologia ja infektiosairaudet, Kirja I. Toim. Huovinen, P. ym. Kustannus Oy Duodecim. Jyväskylä 2003.

Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin–München 1950.

Turpeinen, O.: Lastensuojelu ja väestökehitys. Lastensuojelun lääkinnöllinen ja sosiaalinen kehitys Suomessa. Teoksessa Panu Pulma ja Oiva Turpeinen: Suomen lastensuojelun historia. Lastensuojelun keskusliitto. Kouvola 1987.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON