Arno Forsius

Niasiini ja pellagra

Pellagra on ollut aikaisemmin yleinen, ensisijaisesti iho-oireina ilmennyt sairaus, jota esiintyi vuosittain sadoilla tuhansilla ihmisillä ympäri maailmaa. Taudin syystä kiisteltiin vielä 1940-luvulla, vaikka silloin oli jo olemassa varmaa näyttöä siitä, että kyseessä oli vitamiinin puutteesta johtunut sairaus. Seuraava kertomus osoittaa, miten vaikeaa puutostautien syiden selvittäminen on aikaisemmin ollut.

Pellagran taudinkuvalle on ominaista punoittavan, karhean ja hilseilevän ihottuman esiintyminen erityisesti valolle alttiissa ruumiinosissa, siis kasvoissa ja kaulalla sekä ylä- ja alaraajojen kärkiosissa ja lisäksi myös sukuelimien alueella. Taudin kestäessä pidempään iho muuttuu tummaksi, läiskäiseksi ja likaisen näköiseksi. Kun ranskalaiset diplomaatit moittivat Kristiinaa (1626–1689), Ruotsin kuningatarta, likaisten käsien vuoksi, on syynä saattanut todellisuudessa olla pellagra. Vähitellen ihoon tulee paksuja rupia, jotka irtautuvat, jättäen jälkeensä vetistäviä alueita. Niihin pesiytyy puolestaan helposti tulehdusta ja märkimistä aiheuttavia bakteereita. Taudin oireet alkoivat usein keväällä talvikauden heikommasta ravinnosta johtuen.

Pellagra ei ollut kuitenkaan pelkästään ihon sairaus. Tulehdusoireita esiintyi myös suun limakalvolla ja kielessä, minkä vuoksi kieli on punoittava ja voimakkaasti kirvelevä. Lisäksi suoliston ärtyminen aiheuttaa yleensä ripulia. Myös hermokudos vahingoittuu, jolloin ääreishermostossa esiintyy erilaisia vaurioita, ja aivojen toiminta häiriintyy aiheuttaen unettomuutta, masennusta ja tylsistymistä. Pellagraa onkin usein sanottu oireittensa vuoksi kolmen D:n taudiksi: dermatitis (ihottuma), diarrhoea (ripuli) ja dementia (tylsistyminen). Ennen tehokkaan hoidon keksimistä potilaat ovat tarvinneet vaikeissa tapauksissa sairaalahoitoa ja kuolleisuus on saattanut kohota suureksi. Laitoshoito oli tarpeen varsinkin niillä potilailla, joilla oli keskushermoston oireita.

Espanjan kuninkaan Carlos (Kaarle) V:n lääkäri Gaspar Casal (1679–1759) havaitsi jo vuonna 1735 Asturian Oviedossa rahvaan keskuudessa yleistä tautia, jolla oli nimenä "mal de la rosa" (ruusutauti). Casal julkaisi kuvauksensa taudista vasta vuonna 1762, mutta sitä ennen ranskalainen lääkäri François Thièry (s. 1719) oli ehtinyt selostaa sitä vuonna 1755 eräässä ranskalaisessa sanomalehdessä Casalsin käsikirjoituksen perusteella. Casal piti taudin syynä heikkolaatuista maissia, jota oli alettu viljellä Espanjassa vuodesta 1530 alkaen. Kasvi oli tuotu Espanjaan Amerikasta, kun Kolumbus (1451–1506) oli löytänyt vuonna 1492 meritien sinne, ja tauti tunnettiinkin usein "Kolumbuksen tautina".

Italialainen Antonio Pujati kertoi vuonna 1755, että tautia esiintyi myös Pohjois-Italiassa. Hänen maanmiehensä Francesco Frapolli (k. n. 1773) käytti taudista ensimmäisen kerran nimeä pellagra vuonna 1771. Se juontaa alkunsa sanoista "pelle agra", karkea iho. Hän kirjoitti kirjankin "Animadversiones in morbum vulgo pelagram", jossa on tarkka kuvaus taudista. Tautia kutsuttiin Italiassa myös nimillä "lepra italica" (italialainen lepra) tai "risipola lombarda" (lombardialainen ruusutauti). Espanjassa tauti tunnettiin nimellä "rosa asturica" (asturialainen ruusu) ja Ranskassa nimellä "pelade".

Taudin esiintyminen sai toisinaan hälyttävän laajuuden ja niinpä esim. vuonna 1784 perustettiin Itävallan keisarin Joseph II:n suostumuksella Leganoon erityinen sairaala pellagraa sairastavien hoitamiseksi. Tautia on todettu 1800-luvulta lähtien eri puolilla maailmaa heikon ravitsemuksen yhteydessä. Ranskalainen lääkäri Théophile Roussel (1816–1903) totesi sen vuonna 1840 Espanjassa käydessään paikoin hyvin yleiseksi. Hän epäili vahvasti maissin syöntiä sairauden syyksi. Hän kirjoitti pellagrasta kaksikin teosta, joista jälkimmäinen ilmestyi vuonna 1866. Rousselin käsityksen mukaan taudin esiintymistä olisi voitu rajoittaa sosiaalisia oloja kehittämällä, mutta ei tieteellisen keksinnön avulla. Hänen perustelujensa ansiosta Ranskassa saatiin aikaan edullista kehitystä vähentämällä maissin viljelyä ja lisäämällä karjanpitoa.

Italialainen lääkäri Giovanni Marzari epäili 1800-luvulla pellagran syyksi sitä, että vilja pääsi homehtumaan maissin varastoinnin aikana. Kauan aikaa epäiltiin jotakin myrkkyä pellagran syyksi, ja Lodovico Balardini arvelikin löytäneensä sellaista viljassa esiintyvästä homeesta. Cesare Lombroso (1836–1909) tutki myrkytyksen mahdollisuutta yli parikymmentä vuotta. Italiassa todettiin jopa 100 000 pellagraan sairastunutta vuonna 1902.

Meksikolainen lääkäri Ismael Salas kirjoitti vuonna 1865 väitöskirjan, jossa hän pohti pellagran vähäisyyttä maassaan siitä huolimatta, että maissi oli ollut siellä perusruokana satoja vuosia ja että lihaa ja maitotuotteita käytettiin niukasti köyhyyden vuoksi. Hän arveli syyksi sitä, että asukkaat liottivat maissin kalkkivedessä (kalsiumhydroksidiliuoksessa) ennen keittämistä. Hän päätteli, että tämä käsittely oli desinfioiva ja poisti maissista siinä olevan myrkyllisen tekijän. Myrkkyteoria sai lisää kannatusta, kun Keski-Amerikassa Jukatanin niemimaalla puhkesi laaja pellagraepidemia vuonna 1882 ja tautia oli runsaasti myös Yhdysvalloissa, jonne maissia oli viety kauppatavarana. Pellagran muiksi mahdollisiksi syiksi epäiltiin huonoa ilmaa, perinnöllisyyttä sekä tuntemattomia taudinaiheuttajia, jotka levisivät mahdollisesti hyönteisten välityksellä. Epäiltyjen ravintoaineiden listalla olivat myös ruokosokeri ja puuvillasiemenöljy.

Yhdysvalloissa pellagra lisääntyi selvästi vuoden 1905 jälkeen, varsinkin etelävaltioiden kaupungeissa. Niissä asutusalueiden ulkokäymälöiden hyönteissuojaus oli heikko, minkä vuoksi J. F. Siler ja hänen työtoverinsa päättelivät, että kärpäset leivittivät tartuttavaa ainetta pellagraa sairastavien ulosteista ruoka-aineisiin. Samoihin aikoihin Britanniassa L. W. Sambon arveli, että kyseessä oli alkueläimien aiheuttama ja hietasääskien levittämä tartuntatauti. Tätä teoriaa tuki mm. arsenikkivalmisteilla saatu suotuisa vaikutus taudinkulkuun.

Eräässä Alabaman sairaalassa oli vuonna 1907 runsaasti pellagraa ja kuolleisuus tautiin oli 64 %. Sen johdosta Yhdysvaltojen terveysvirasto Public Health Service alkoi tutkia pellagran syitä. Vaikka taudin aiheuttajaa ei varmuudella tunnettu, saatiin Yhdysvalloissakin edullisia tuloksia, kun ravinnon tuottamista muutettiin Ranskassa aikaisemmin toteutetulla tavalla.

Joseph Goldbergerin (1874–1929) kaksi vuotta kestäneet tutkimukset varmistivat vuonna 1916, että pellagran syynä oli jonkin olennaisen ravintotekijän puute. Hän totesi, että pellagraa esiintyi orpokotien ja mielisairaaloiden hoidettavissa, mutta ei henkilökuntaan kuuluvissa. Kun hoidettavien ruokaan lisättiin munia ja maitoa, he paranivat taudista. Goldberger yritti myös tartuttaa tautia itseensä ja eräisiin muihin lääkäreihin, mutta tuloksetta. Kun sen sijaan eräitä vapaaehtoisia miehiä ruokittiin pelkällä maissiruoalla, ilmaantui heille kivespusseihin tyypillinen pellagran ihottuma.

Goldberger selvitti myös taloudellisen tilan merkitystä pellagran esiintymiselle. Hän totesi, että maaseudulla tautiin sairastuivat vuokraviljelijät ja kaupungeissa köyhät, jotka olivat sidoksissa pelkästään maissia tuottavaan maatalouteen. Heidän ravintonsa oli puutteellista tärkeiden ravintotekijöiden osalta ja pellagraan sairastuttiin, koska oltiin köyhiä. Goldbergerin työstä tuli epidemiologisen tutkimuksen mallimenetelmä.

Maidosta 1910-luvulla löydetty vesiliukoinen vitamiini sai nimen B-vitamiini. Siitä osa oli beriberiä parantavaa ja ehkäisevää B 1 -vitamiinia, joka tuhoutui nopeasti lämmössä. Osa B-vitamiinista ei tuhoutunut lämmössä ja se sai nimen B 2 -vitamiini, jonka todettiin ehkäisevän pellagran syntyä. Goldberger löysi tutkijaryhmänsä kanssa 1920-luvulla lähes sattumalta hiivasta runsaasti tätä pellagraa ehkäisevää tekijää eli PP-tekijää ("Pellagra Preventive factor"). Hiivan antaminen hoidoksi poisti jo muutamassa päivässä koe-eläinten oireet ja hiivasta tuli tehokas ja halpa ehkäisykeino väestölle. Goldberger jatkoi työtään maksauutteen parissa ja myös siinä todettiin olevan PP-tekijää.

Goldbergerin kuoltua tutkimukset etenivät muutaman vuoden väliajan jälkeen 1930-luvulla. H. von Euler ja hänen tutkijatoverinsa osoittivat vuonna 1935, että nikotiinihappo, joka muuttui elimistössä niasiiniksi eli nikotiinihappoamidiksi, oli ihmiselle välttämätön vitamiini. Conrad Adolf Elvehjelm (1901–1962) puolestaan eristi vuonna 1937 niasiinin maksasta ja totesi, että sen avulla voitiin muutamassa päivässä parantaa koirilla esiintyvä pellagra eli "mustakieli" -tauti sekä ihmisen pellagra. Niasiinin osoitettiin olevan sama aine kuin PP-faktori ja sen jälkeen Tom Spies alkoi käyttää hyvällä menestyksellä niasiinia pellagran hoitoon. Niasiinia pystyttiin valmistamaan synteettisesti lääkekäyttöön jo muutaman vuoden kuluttua. Samalla voidaan mainita, että Casimir Funk (1884–1967) oli eristänyt nikotiinihapon vuonna 1913 riisinkuorista, mutta sen osuus pellagran synnyssä ei paljastunut vielä silloin.

B 2 -vitamiiniksi nimetystä ravintotekijästä oli löydetty vuosien mittaan kolme eri ainetta, nikotiinihappo, riboflaviini ja pyridoksiini, jotka olivat kaikki vitamiinin tavoin vaikuttavia aineita. Nikotiinihapon ja niasiinin merkityksen selvittyä oli myös vitamiinit oli nimettävä uudelleen, jolloin riboflaviinista tuli B 2 -vitamiini, niasiinista B 3 -vitamiini ja pyridoksiinista B 6 -vitamiini. Niasiinista käytetään nykyään hyvin harvoin nimeä B 3 -vitamiini.

Niasiinin tai nikotiinihapon tarve ihmisellä on noin 15–20 mg vuorokaudessa. Niasiinin tärkeimmät lähteet ovat maksa, liha, kala, maito, muna, kokojyvävilja, vehnän alkiot, oluthiiva ja eräät hedelmät. Koska maississa on hyvin vähän niasiinia, on myynnissä oleviin maissimuroihin ja muihin maissituotteisiin lisätty niasiinia. Nykyään pellagraa esiintyy maailmassa melko harvoilla alueilla köyhyyteen, alkoholismiin, nälänhätään tai sotiin liittyvästä ravinnonpuutteesta johtuen.

Erään tammikuussa 2005 esitetyn tiedustelun johdosta lisätään kirjoituksen loppuun joitakin harvinaisia syitä, jotka voivat johtaa pellagran esiintymiseen. Koska tryptofaani, eräs ns. essentielleistä eli olennaisista aminohapoista, on niasiinin aineenvaihdunnan kannalta tarpeellinen aine, voi sen puute ravinnossa vaikuttaa pellagran syntyyn. Esim. maississa on hyvin vähän tryptofaania. Sairauksista niasiinin puutteeseen voivat johtaa vaikeat suolistosairaudet, harvinaiset tryptofaanin synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt sekä pahanlaatuinen karsinoidioireyhtymä. Lisäksi niasiinin vajausta voi syntyä tuberkuloosin ja syöpätautien lääkehoitojen yhteydessä, sillä eräät käytetyistä lääkkeistä vaikuttavat haitallisesti niasiinin aineenvaihduntaan elimistössä. Pellagra ei ole perinnöllistä, mutta koska esim. tryptofaanin synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt ovat perinnöllisiä, voi alttius pellagraan perityä ainakin sen yhteydessä.

Kirjoitus on valmistunut huhtikuussa 2004. Kirjoituksen lopussa oleva kappale harvinaisista pellagran syistä on lisätty tammikuussa 2005. Kirjoitus on julkaistu lyhennettynä: Suomen Lääkärilehti 2005: 14: 1592.

Kirjallisuutta:

Abderhalden, R.: Vitamine, Hormone, Fermente. Ein Buch für Ärzte, Biologen und Studierende. Dritte, neubearbeitete und ergänzte Auflage. Benno Schwabe & Co Verlag, Basel. Printed in Switzerland 1946.

Bynum, W. F. and Porter, R. (editors): Companion Encyclopedia of the History of Medicine. Volume 1–2. Routledge. Reprinted in Great Britain 1994. First published 1993.

Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.

[The] Encyclopædia Britannica. Eleventh Edition. Vol. 21. New York 1911.

Kiple, K. F. (ed.): The Cambridge Historical Dictionary of Disease. Cambridge University Press. Printed in USA 2003.

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.

Müller, R.: Hygiene. Luft, Boden, Wasser, Nahrung, Kleidung, Körperpflege, Wohnung, Gewerbe, Eugenik. Vierte, verbesserte Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin – München 1949.

Møller, K. O.: Farmakologi. Det teoretiske grundlag for rationel farmakoterapi. 3. Udgave. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. Kjøbenhavn 1946.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON