Arno Forsius

Perinatologian eli sikiölääketieteen vaiheita

Tässä kirjoituksessa tarkastellaan pääpiirteissään sitä lääketieteen kehitystä, joka on tapahtunut sikiön sekä keskosina tai täysiaikaisina syntyneiden lasten terveydentilan seurannassa ja heillä esiintyvien sairauksien hoidossa. Kyseistä erikoisalaa nimitetään perinatologiaksi (kreik. peri ja latin. per, aikana; latin. natus, syntymä) eli lapsen syntymäajan lääketieteeksi. Siitä käytetään yleisimmin suomenkielistä nimeä sikiölääketiede, joka viittaa enemmän sikiön kehitykseen koko raskauden aikana. Englannin kielessä raskauden aikaan viittaava määre on yleensä antenatal (latin. ante, ennen; natal, syntymään liittyvä). Yhdysvalloissa käytetään perinatologiasta nimitystä maternal-fetal medicine (suom. äitiysajan sikiölääketiede).

Tähän kirjoitukseen liittyy kaksi muuta samaa aihepiiriä käsittelevää kirjoitusta, Synnytysten historiaa ja Äitiysneuvonnan kehitysvaiheita . Ihmisen epämuodostumien aikaisempaa tutkimusta käsitellään kirjoituksessa "Epämuodostumien historiaa ennen vuotta 1850". Katso myös kirjoitusta "Ihmisen napa ".

Perinatologian alku

Synnytyksessä synnyttäjän elimistössä kehittynyt ja elänyt sikiö muuttuu omien elintoimintojensa varassa eläväksi yksilöksi, lapseksi, joka tosin tarvitsee pitkään muiden ihmisten huolenpitoa kasvaakseen aikuiseksi, itsenäisesti toimeen tulevaksi ihmiseksi.

Sikiön epämuodostumien, sairauksien tai sairastumiseen johtavien perintötekijöiden toteaminen on erityisesti 1900-luvun puolivälin jälkeen tehnyt mahdolliseksi raskauden keskeyttämisen niiden perusteella. Tämä on johtanut eettisiin kannanottoihin raskauden keskeyttämisen oikeudesta sikiön vian tai sairauden perusteella sekä siihen mahdollisesti oikeuttavien syiden selvittämisestä etukäteen. Useissa valtioissa sikiön vika, sairaus tai sairauden todennäköisyys on hyväksytty lailliseksi syyksi raskauden keskeyttämiseen.

Osa raskauksista on aina päättynyt keskenmenoon, sikiön kuolemaan raskauden aikana tai ennenaikaiseen synnytykseen, jonka seurauksena keskosena syntynyt lapsi kuoli. Myös normaaliaikana syntyneistä lapsista osa kuoli synnytyksen aikana tai pian sen jälkeen lapsen synnynnäiseen vammaan, sairauteen tai muuhun heikkouteen, tahi synnytyksestä aiheutuneeseen häiriöön tai vammaan.

Eräs vakava ja kuolemaan johtanut, mutta unohduksiin jäänyt sairaus oli napavarren tulehdukseen liittynyt vastasyntyneiden kouristustauti, joka oli eräs jäykkäkouristuksen eli tetanuksen muoto. Se tunnettiin jo antiikin ajoista lähtien, ja vielä 1800-luvulla siihen kuoli monin paikoin jopa 1/10 osa vastasyntyneistä. Tauti johtui likaisuudesta napavarren sitomisessa ja käsittelyssä. Tilanne korjaantui kehittyneissäkin maissa vasta 1800-luvun lopulla bakteriologian saavutusten myötä.

Suomessa imeväiskuolleisuus (ensimmäisen elinvuoden aikana kuolleet) oli 1800-luvun päättyessä noin 13 % elävänä syntyneistä ja siinä varhaiskuolleisuuden (ensimmäisen elinviikon aikana kuolleet) osuus oli noin 2,5 % elävänä syntyneistä. Imeväiskuolleisuus oli laskenut sadassa vuodessa lähes puoleen aikaisemmasta. Kuolleena syntyi 1800-luvun päättyessä noin 2,9 % elävänä syntyneiden määrästä ja lukema oli laskenut vastaavana aikana vain 0,1 %-yksikköä.

Keskosina syntyneiden ja vastasyntyneiden sairauksien hoitoon ei ollut aikaisemmin juuri lainkaan mahdollisuuksia. Asia tuli ajankohtaiseksi vasta 1800-luvun loppupuolella, jolloin pikkulasten suureen kuolleisuuteen alettiin kiinnittää huomiota. Äitien raskaudentilan ja synnytyksen seurantaan onkin 1890-luvulta saakka liittynyt olennaisena osana myös kehittyvän lapsen terveydentilan seuranta.

Tutkimus- ja hoitomenetelmien kehitys 1900-luvun puolivälissä johti siihen, että sikiön kehityshäiriöitä ja sairaudentiloja tutkivasta ja hoitavasta lääketieteen alueesta muodostui 1960-luvulla oma erikoisalansa, perinatologia. Perinatologiaan liittyy useita eettisiä pohdintoja aiheuttavia ongelmia. Niitä ovat mm. sikiön sairauksien toteamisen ja sen perusteella tapahtuvan raskaudenkeskeytyksen oikeutus, raskauden osakeskeytys monisikiöraskauksissa sekä sikiöiden ja hyvin pienten keskosten epävarmat hoitoyritykset.

Sikiön seurannan alkuvaiheet

Mahdollisuudet sikiön seurantaan ja tutkimiseen olivat kauan aikaa varsin heikot. Keinoja olivat sikiön koon, asennon ja rakenteiden tunnusteleminen vatsanpeitteiden läpi sekä sikiön sydänäänten kuunteleminen. Sikiön sydänäänten seuraamisen uranuurtaja oli ranskalainen Jean Depaul (1811–1883). Hänen maanmiehensä Adolphe Pinard (1844–1934) kehitti erityisen alumiinisen stetoskoopin sikiön sydänäänten kuuntelua varten. Ranskalainen Charles Billard (1800–1832) julkaisi vuonna 1828 teoksen vastasyntyneiden ja imeväisten sairauksista.

Keskosten hoidon mahdollisuudet olivat varsin vähäiset. Saksalainen Johann Georg Ruehl (1769–1846) alkoi vuonna 1835 Pietarissa käyttää vastasyntyneen lämpimänä pitämiseksi kaksinkertaisella seinämällä varustettua "peltiammetta", jonka seinämien välinen tila täytettiin lämpimällä vedellä. Ammeen peitteenä oli ohut musliinikangas. Ranskalainen Jean Denucé (1824–1889) otti Bordeaux’ssa vuonna 1857 käyttöön parannetun "couveusen" (ransk., hautomalaite) eli lämpökaapin. Lisäksi saksalainen Carl Sigmund Franz Credé rakensi vuonna 1864 oman lämpökaappinsa "Credésche Wanne" ja samoin ranskalainen Alexandre Lion 1880-luvun lopputaitteessa. Näiden lämpökaappien antama hyöty oli keskosten hoidossa melko vähäinen muun hoidon puuttuessa.

Englantilainen kirurgi ja ortopedi William John Little (1810–1894) julkaisi 1840-luvulta alkaen tutkimuksiaan vastasyntyneiden spastisuudesta. Hän totesi oireen syyksi synnytyksen aikaisen hapenpuutteen eli asfyksian, jonka aiheuttajia olivat mm. lapsen epäsuotuisa tila kohdussa, sikiön kääntäminen kohdussa, napanuoran esiinluiskahdus, vaikea synnytys, pihtisynnytys ja keskosuus. Synnytyslääkärit kehittivät eri puolilla maailmaa 1900-luvun alkupuolelle saakka vähemmän vaurioittavia pihtimalleja.

Yhdysvaltalainen F. Minot kuvasi vuonna 1852 vastasyntyneen verenvuototaudin, jossa lapselle ilmaantuu 1–4 vuorokauden ikäisenä vakavia verenvuotoja eri puolilla elimistöä ja varsinkin suolistosta. Tautia esiintyi noin 1 %:lla syntyneistä ja heistä yli 50 % menehtyi siihen muutamassa päivässä. Lambert osoitti vuonna 1908, että ihmisen veren antamisella ruiskeena oli parantava vaikutus. Taudin syyksi osoittautui vasta 1930-luvulla veren liian alhainen protrombiinipitoisuus. Se johtui K-vitamiinin puutteesta, sillä tämä vitamiini siirtyy huonosti raskaana olevasta sikiöön ja vastasyntyneen suolistobakteerien kyky tuottaa K-vitamiinia on ensimmäisinä elinpäivinä riittämätön. Verenvuotojen ehkäisemiseksi annettiin vuodesta 1939 K-vitamiinia synnyttäjille parina päivänä ennen synnytystä tai vastasyntyneille muutamana päivänä syntymän jälkeen. Myöhemmin K-vitamiinia on annettu vain vastasyntyneille ruiskeina.

Tässä yhteydessä on aiheellista todeta, että suomalaista lastenlääkäriä Arvo Ylppöä voidaan pitää merkittävänä sikiölääketieteen uranuurtajana. Hän nimittäin suoritti Saksassa työskennellessään jo 1910-luvun puolivälissä napaveren pH-mittauksia vastasyntyneillä. Sen jälkeen kului kuitenkin yli 70 vuotta, ennen kuin napavaltimon pH-mittauksesta tuli tärkeä menetelmä lapsen voinnin arvioimisessa heti syntymän jälkeen.

Röntgenkuvaus antoi 1900-luvun alusta lähtien mahdollisuuden selvittää synnyttäjän lantion kokoa ja mahdollisia rakenteellisia poikkeavuuksia sekä sikiön luuston rakennetta, epämuodostumia ja myös raskauden kestoa luustoiän perusteella. Lääkärit alkoivatkin käyttää 1920-luvulta alkaen toistuvia röntgenkuvia raskauden seuraamiseksi. He olivat silloin vakuuttuneita menetelmän vaarattomuudesta, kunnes tutkimukset paljastivat vuonna 1956 raskaudenajan röntgentutkimusten ja lasten syöpäkasvainten yhteyden.

Keskosilla käytettiin yleisesti vajavaisen hengityskyvyn vuoksi hapen antamista. T. Terry kuvasi vuonna 1942 pienten keskosten silmissä sokeutta aiheuttavan retrolentaalisen fibroplasian. Sen syyksi paljastui vuonna 1954 liiallisesta happihoidosta johtuva silmän verkkokalvon sidekudoksen liikakasvu. Sairaus voitiin estää lähes täysin, kun hapen pitoisuutta vähennettiin ja sen antamista säännösteltiin.

Kuppatauti oli sitä raskaana ollessaan sairastavilla naisilla uhka, joka sikiöön siirtyessään aiheutti siinä kehityshäiriöitä varsinkin kasvoihin ja hampaisiin. Kuppatautia sairastavat synnyttäjät voitiin seuloa esiin serologisella kokeella, joka otettiin lääkärissä tai äitiysneuvolassa raskauden vuoksi käyviltä. Suomessa vuonna 1952 annetun uuden sukupuolitautilain mukaan kuppataudin toteamiseksi tarvittava verikoe määrättiin valtion antaman äitiysavustuksen ehdoksi. Sen perusteella jokseenkin kaikki raskaana olevat saatiin tarkastuksiin ja synnynnäinen kuppatauti saatiin pian kokonaan hävitetyksi maastamme.

Vuonna 1945 imeväiskuolleisuus oli Suomessa noin 4,5 % elävänä syntyneistä ja siihen sisältyvä varhaiskuolleisuus oli noin 1,5 % elävänä syntyneistä eli noin 30 % imeväiskuolleisuudesta. Kuolleena syntyneiden määrä oli silloin noin 1,9 % elävänä syntyneistä.

Uusia haasteita

Edellä mainittiin jo raskaana olevasta sikiöön tarttuneen kuppataudin aiheuttamat häiriöt. Eräät muutkin infektiotaudit voivat siirtyä sikiöön ja aiheuttaa myös epämuodostumia. Australialainen Norman Gregg totesi vuonna 1941, että raskauden aikana vihurirokon sairastaneiden naisten synnyttämillä lapsilla esiintyi synnynnäistä kaihia. Lisäksi hän totesi työtoveriensa kanssa vuonna 1945, että kyseisillä lapsilla esiintyi myös keskushermoston, sydämen ja muiden elinten kehityshäiriöitä. Niitä todettiin jopa noin 50 %:ssa lapsista, jos raskaana oleva oli sairastanut vihurirokon kahden ensimmäisen raskauskuukauden aikana. Tauti siis tarttui raskaana olevasta sikiöön, jossa se aiheutti kudosvaurioita ja kehityshäiriöitä.

Raskaana olevien, jotka eivät olleet sairastaneet vihurirokkoa aikaisemmin, oli siis vältettävä tartuntaa raskauden alussa, tai naisten oli pyrittävä saamaan tartunta ennen sukukypsää ikää. Jos raskaana olevalla todettiin vihurirokko ensimmäisinä kuukausina, pidettiin sitä perusteena raskauden keskeyttämiselle. Sairastamattomat naiset voitiin seuloa vasta-ainemääritysten avulla. Suomessa aloitettiin kouluikäisten tyttöjen vihurirokkorokotukset vuonna 1969 eräin paikoin ja vuonna 1975 yleisesti. Vihurirokkorokotus otettiin lasten yleiseen rokotusohjelmaan Suomessa vuonna 1982. Rokotusten ansiosta viimeinen raskauden aikainen vihurirokko todettiin Suomessa vuonna 1988 ja raskaana olevien vihurirokon vasta-aineiden tutkiminen lopetettiin vuonna 1993. 1980-luvun loppupuolella kiinnitettiin huomiota parvovirukseen B 19, joka aiheuttaa vihurirokkoa muistuttavan sairauden ja voi myös olla syynä sikiön vakavaan anemiaan.

Philip Levine (1900–1987) ja Rufus E. Stetson olivat havainneet jo vuonna 1939 kuolleen lapsen synnyttäneen äidin seerumissa vasta-aineita lapsen punasoluja kohtaan. Karl Landsteiner (1868–1943) ja Alexander Solomon Wiener (1907–1976) selvittivät vuonna 1940, että vasta-aineiden aiheuttaja oli nimenomaan osalla ihmisiä esiintyvä Rh-tekijä. Immunisoitumisesta johtuen raskaana olevan vasta-aineet sikiön Rh-tekijää kohtaan aiheuttivat sikiössä punasolujen hajoamista eli erytroblastoosia. Amniosenteesiä (lapsivesipistos), näytteen ottamista neulalla lapsivedestä raskaana olevan vatsanpeitteiden läpi, oli käytetty jo 1930-luvulla, mutta englantilainen lääkäri Douglas C. A. Bevis kehitti siitä vuonna 1952 turvallisen menetelmän, jonka avulla voitiin osoittaa, oliko Rh-negatiivisen naisen sikiö Rh-positiivinen tapauksissa, joissa isä oli Rh-positiivinen, ja varautua erytroblastoosin mahdollisuuteen.

Rh-immunisaation aiheuttama punasolujen hajoaminen eli erytroblastoosi on tavallisin syy myös vastasyntyneen vaikeaan keltatautiin, joka voi aiheuttaa ns. kernikteruksen, jossa aivorungon tumakkeet vaurioituvat punasolujen hajoamisessa vapautuneen bilirubiinin johdosta. Sikiön erytroblastoosi voi johtua myös äidin immunisoitumisesta eräitä harvinaisia veriryhmiä (esim. Kell, c eli "pikku-c" ja Duffy) kohtaan. Vastasyntyneen keltaisuutta voivat lisäksi aiheuttaa A ja B -veriryhmien vasta-aineet, mutta näissä tapauksissa oireet ovat tavallisesti lievempiä. Synteettisen K-vitamiinin antamista keskosille verenvuotojen ehkäisemiseksi epäiltiin 1950-luvulla vaikean keltaisuuden syyksi, mutta sen osuus ei liene ollut merkittävä.

Jos raskaana olevalla todetaan ennen synnytystä Rh-vasta-aineita, heidät ohjataan synnyttämään sairaaloihin, joissa syntyvälle lapselle voidaan tehdä ns. verenvaihto punasolujen hajoamisesta aiheutuvien haittojen ehkäisemiseksi. Vastasyntyneiden verenvaihtoja on tehty 1940-luvulta lähtien. Lievemmissä tapauksissa keltaisuutta on hoidettu antamalla valohoitoa näkyvällä sinisellä valolla ensimmäisinä elinpäivinä. Erytroblastoosia voitiin hoitaa 1960-luvulta alkaen jo sikiökauden aikana, kuten tuonnempana kerrotaan.

Lääkkeitä, kemikaaleja ja muita ympäristöstä elimistöön tulevia vieraita aineita oli jo pitkään epäilty sikiön kehityshäiriöiden ja epämuodostumien aiheuttajiksi eli teratogeenisiksi aineiksi. Eläinkokeissa useat kemialliset aineet ovatkin sikiötä vaurioittavia ja ihmisillä on olemassa näyttöä useiden radioaktiivisten aineiden säteilyn ja kasvimyrkkyjen aiheuttamista haitoista. Myös joidenkin lääkkeiden tiedetään aiheuttavan ihmisellä epämuodostumia sikiölle, mutta tällaisia lääkkeitä on varmuudella vain kymmenkunta. Ensimmäisen esimerkin tästä tarjosi 1950-luvun loppupuolella raskauden ajan pahoinvointiin käytetty talidomidi. Australialainen William McBride ja saksalainen Widukind Lenz (S 1919) totesivat toisistaan riippumatta vuonna 1961, että tuhansien naisten 1.-2. raskauskuukauden aikana käyttämä talidomidi aiheutti sikiölle vaikeita raajojen kehitysvaurioita, kuten ylä- tai alaraajojen tai niiden kärkiosien puuttumisen (phocomelia tai dysmelia). Myöhemmin suoritetuissa tutkimuksissa on todettu, että kemiallisesti valmistettu lääke oli kahden (peilikuva)enantiomeerin eli avaruusmuodon seos, joista vain toinen aiheutti epämuodostumia. Talidomidikatastrofi aiheutti merkittäviä muutoksia uusien lääkeaineiden turvallisuuskokeisiin ennen myyntiluvan antamista.

Mongolismin eli Downin syndroman nimellä kulkenut kehitysvammaisuus oli tunnettu jo kauan aikaa. Tämä kehityshäiriö on yleisin ns. vanhojen, yli 35-vuotiaiden synnyttäjien lapsilla. Kromosomipoikkeavuuden riski onkin sitä suurempi, mitä vanhempi synnyttäjä on. O. Edouard Seguin (1812–1880) erotti vähämielisten keskuudessa vuonna 1844 taudinkuvan Idiotie furfuracée. John Langdon Haydon Down (1828–1896) esitti vuonna 1866 kuvauksen siitä kirjoituksessaan "Observations on an Ethnic Classification of Idiots", minkä seurauksena oireyhtymä sai nimen Downin syndrooma. Waardenburg epäili jo vuonna 1932 kromosomihäiriötä sen syyksi, mutta J. Lejeune, M. Gautier ja M. R. Turpin osoittivat vasta vuonna 1959, että oireyhtymä johtui ylimääräisestä (siis kolminkertaisesta) 21-kromosomista. Taudin yleisenä nimenä onkin trisomia 21. Kyseessä on satunnainen, ei-periytyvä kromosomihäiriö. Downin syndroomaa sairastavalla sikiöllä voidaan yleensä todeta myös ultraäänitutkimuksella syndroomalle tyypillinen niskaturvotus (engl. nuchal translucency), jonka toteamista käytetään nykyisin sikiön kromosomipoikkeavuuden ja sydämen rakennemuutosten seulontatutkimuksissa. Lähes varmaa löydöstä on pidetty Downin syndrooman kohdalla riittävänä raskauden keskeyttämiseksi.

Perinatologian erikoisalan alku

Perinatologia muodostui omaksi erikoisalakseen 1960-luvulla. Lääketieteen nopea kehitys koitui myös sikiölääketieteen hyväksi ja siinä oli suuri merkitys uusilla tutkimusmenetelmillä. Aikaisemmin sikiön tilaa seurattiin raskauden ja synnytyksen aikana kuuntelemalla sen sydänääniä stetoskoopilla raskaana olevan vatsanpeitteiden läpi. Toinen sikiön vointia osoittava seikka oli lapsiveden väri, sillä se saattoi värjäytyä vihertäväksi sikiön ulosteesta, jos sikiön vointi oli heikentynyt. Lapsiveden värin muutos oli todettavissa vasta sikiökalvojen puhjettua synnytyksen aikana.

Yhdysvaltalainen Edvard Hon ja uruguaylainen Roberto Caldeyro-Barcia kehittivät toisistaan riippumatta 1960-luvun alussa sikiön sydämensykkeen ja synnyttäjän kohdunsupistusten jatkuvan elektronisen rekisteröinnin (kardiotokografia). Sveitsiläinen Kubli selvitti kardiotokografian merkityksen sikiön voinnin ilmaisijana ja 1970-luvulla siitä tuli keskeinen sikiön voinnin seuraamismenetelmä raskauden ja synnytyksen aikana. Varsin pian kehitettiin myös kohdun sisäinen sikiön EKG:n rekisteröinti ja doppler-periaatteella toimiva ultraäänianturi. Nykyaikaiset laitteet voivat analysoida lisäksi sikiön liikkeitä automaattisesti ja myös kaksosten sydämensykkeitä voidaan rekisteröidä yhtäaikaisesti.

Eräs perinatologian uranuurtajista oli saksalainen Erich Saling (s. 1925). Hän kehitti 1960-luvun alussa menetelmän, jolla voitiin synnytyksen aikana ottaa sikiön tarjoutuvasta osasta kapillaariverinäytteitä. Niiden pH-arvo vastasi varsin hyvin napasuonten vastaavia arvoja myös synnytyksen loppuvaiheessa. Hän osoitti lisäksi, että emättimen kautta synnytyksen aikana tehtyihin toistuviin sisätutkimuksiin ei liittynyt mitään erityisiä riskejä. Saling kehitti myös amnioskopiaa lapsiveden tähystystä varten, niin että sillä voitiin raskauden viimeisten viikkojen aikana seurata lapsiveden määrää ja väriä. Yhdysvaltalaiset F. S. Miyazaki ja N. Taylor julkaisivat vuonna 1983 amnioninfuusiomenetelmän sikiön tilan parantamiseksi synnytyksen aikana, jos heikentyneeseen tilaan liittyi sikiön sydämen sykkeen hidastuminen sekä niukka tai vihreä lapsivesi.

Sikiön epämuodostumat ovat aina muodostaneet merkittävän osan lasten terveysongelmista. Epämuodostumien varhaista havaitsemista varten kehitettiin vuonna 1965 tähystyslaite, fetoskooppi, joka voitiin viedä vatsanpeitteiden ja kohdun läpi lapsivesipussiin ja tarkastella sen avulla sikiötä. Laitteen avulla voitiin myös ottaa sikiöstä veri- ja kudosnäytteitä. Fetoskooppia voitiin käyttää jo raskauden varhaisvaiheessa mm. sikiön epämuodostumien toteamiseen. Myöhemmin ultraäänilaitteiden kehittyminen on korvannut fetoskoopin sikiön epämuodostumien diagnostiikassa.

Skotlantilainen lääkäri Ian Donald (1910–1987) keksi vuonna 1957 ultraäänitutkimuksen periaatteen ja alkoi käyttää menetelmää jo vuonna 1958 sikiön tutkimiseen. Siitä tuli 1960-luvulta alkaen tärkeä tutkimusmenetelmä, jolla voitiin määrittää sikiöiden lukumäärä, sikiön asento, koko ja raskauden kesto sekä saada käsitys sikiön rakenteesta ja sen mahdollisista poikkeavuuksista. Sillä voitiin nähdä myös sikiön sydämen toiminta, istukan sijainti sekä lapsiveden määrä. Ultraäänitutkimuksesta tuli muutamassa vuodessa yleisin ja tärkein raskauden seurantatutkimus. Se on myös antanut tärkeää tietoa myös sikiön fysiologiasta ja anatomiasta. Doppler-menetelmällä suoritettu tutkimus antaa kuvan sikiön verisuonten ja napasuonten verenvirtauksesta.

Istukan heikko toiminta johtaa sikiön kehityksen hidastumiseen tai kuolemaan. Istukan toiminnanhäiriöiden seuraaminen tapahtui 1960- ja 1970-luvuilla yleisesti määrittämällä äidin virtsasta tai seerumista estriolin pitoisuus ja istukan laktogeenisen hormonin (HPL) pitoisuus äidin verestä. Lapsiveden väheneminen raskauden loppupuolella on eräs istukan heikentyneen toiminnan merkki. Lapsiveden määrää voidaan seurata ultraäänitutkimuksella.

Uusimpien ultraäänilaitteiden avulla eräitä sikiön rakennepoikkeavuuksia voidaan havaita jo raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana ja suurin osa toisen kolmanneksen aikana. Sikiön hengitysliikkeiden näkeminen raskauden viimeisessä kolmanneksessa osoittaa sikiön hapetuksen olevan kunnossa. Sikiön verenkierron ja napasuonten doppler-tutkimukset antavat tietoja sikiön voinnista ja istukan toiminnasta. Suomessa lähes kaikki raskaana olevat kuuluvat nykyään ultraääniseulonnan tai -seurannan piiriin.

Sikiön erytroblastoosiin eli Rh-immunisaatioon liittyi ensimmäinen kohdussa olevan sikiön hoito. Uusiseelantilainen synnytyslääkäri A. W. Liley osoitti 1960-luvun alussa, että sikiön Rh-immunisaation vaikeusaste voidaan todeta lapsivedestä tehtyjen bilirubiinimääritysten avulla ja että sikiön vatsaonteloon annetut punasolut imeytyivät sieltä vahingoittumattomina sikiön verenkiertoon. Menetelmää käytettiin Rh-immunisaation sikiölle aiheuttaman vaikean anemian hoidossa. Veri annettiin äidin vatsanpeitteiden läpi sikiön vatsaonteloon viedyllä neulalla, jonka sijainti varmistettiin röntgenvarjoainetta käyttäen otetulla röntgenkuvalla. Ranskalaiset F. Daffos ja F. Forestier ottivat vuonna 1983 käyttöön veren siirtämisen ultraääniohjauksessa tehdyllä napasuonipunktiolla. Verensiirrot napasuoniin ja verinäytteiden otto niistä tapahtuvatkin nykyään tällä menetelmällä. Vuodesta 1969 lähtien on annettu, myös Suomessa, Rh-negatiivisille naisille synnytyksen ja raskauden keskeytyksen jälkeen anti-D-immunoglobuliinia lihakseen immunisaation ehkäisemiseksi.

Suomessa perinatologian kehityksen kannalta oli ratkaisevan tärkeää koko maan kattavan keskussairaalaverkon rakentaminen 1950–1970-luvuilla. Niiden synnytysosastoille perustettiin vähitellen tarvittavilla välineillä varustetut keskososastot, joista kehittyi myöhemmin vastasyntyneiden teho-osastoja.

Perinnölliset epämuodostumat ja sairaudet muodostavat huomattavan osan perinatologian ongelmista. Suomessa Väestöliitto aloitti perinnöllisyysneuvonnan vuonna 1951 yhdessä Helsingin yliopiston perinnöllisyystieteen laitoksen kanssa. Väestöliittoon perustettiin vuonna 1971 Perinnöllisyysosasto, myöhemmin Perinnöllisyysklinikka. Vuonna 1994 Väestöliitto aloitti myös teratologisen tietopalvelun. Se antaa puhelimitse tietoja teratogeeneista eli ulkoisista tekijöistä, jotka voivat aiheuttaa sikiölle epämuodostumia tai muita kehityspoikkeavuuksia, tai jotka voivat vaikuttaa hedelmällisyyteen.

Suomen Perinatologinen Seura perustettiin vuonna 1975. Sen jäsenistö edustaa useita ammattiryhmiä ja tieteen aloja, mm. naistentautien, lastentautien ja anestesiologian erikoislääkäreitä sekä kätilöitä ja sairaanhoitajia. Lääkintöhallitus aloitti Suomessa syntymärekisterin pitämisen vuonna 1987. Nykyisin sitä pitää STAKES ja siitä on nähtävissä myös eri sairaaloiden ja sairaalatyyppien perinataalikuolleisuus. STAKES ylläpitää lisäksi epämuodostumarekisteriä.

Perinatologian kehitystä 1900-luvun lopulla

Lääketieteen kehitys perustui suurelta osalta erilaisten näytteiden biokemialliseen tai mikroskooppiseen tutkimukseen. Erityisesti kromosomi- ja geenitutkimukset toivat paljon uutta perinatologiaan. Kun raskauden aikana oli aikaisemmin tyydyttävä lähes yksinomaan raskaana olevasta otettujen näytteiden tutkimukseen, merkitsi mm. näytteiden ottaminen lapsivedestä ja sikiöstä huomattavaa parannusta sikiön tutkimuksen kannalta. Vatsanpeitteiden läpi tapahtuvan istukan kudosnäytteen ottamisen kuvasivat H. Alvarez vuosina 1966–1968 ja S. Aladjem vuonna 1969. Menetelmä yleistyi kuitenkin vasta 1970-luvun puolivälin jälkeen ja se otettiin käyttöön mm. Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa vuonna 1983. Lapsiveden sikiösolujen kromosomitutkimuksia varten oli tehtävä pari viikkoa kestävä solujen viljely, kun istukkanäytteestä vastaus voitiin saada lähes välittömästi. Istukkanäytteen perusteella voitiin määrittää myös sikiön sukupuoli Barrin jyväsen eli kromatiinijyväsen avulla, jollainen on todettavissa vain naisen solutumassa. Tämän Barrin jyväsen löysivät brittiläiset tutkijat Murray Llewellyn Barr ja Ewart George Bartram vuonna 1949. Tutkimusta voidaan käyttää sukupuolen varhaiseen toteamiseen tapauksissa, joissa sikiöllä epäillään sukupuoleen sidotun perinnöllisen sairauden mahdollisuutta.

Sikiön epämuodostumien syyt olivat aikaisemmin tuntemattomia ja niille keksittiin monenlaisia selityksiä, mutta myös tieteellisiä perusteita löydettiin. Vaikka sikiön epämuodostumien toteaminen tapahtuu sikiökaudella nykyään yleensä ultraäänitutkimuksella, on myös biokemiallisista tutkimuksista apua diagnostiikassa. Suomalaisista tutkijoista Markku Seppälä ja Erkki Ruoslahti osoittivat jo 1970-luvulla, että raskaana olevan seerumin ja lapsiveden kohonneet alfa-fetoproteiinin (AFP) pitoisuudet viittasivat tiettyihin sikiön rakennepoikkeavuuksiin, kuten keskushermostoputken sulkeutumishäiriöön (spina bifida tai anencephalia), vatsanpeitteiden sulkeutumishäiriöön (omphalocele) tai synnynnäiseen munuaisvikaan. Jos seulontakokeessa raskaana olevan seerumin AFP oli koholla, määritettiin keskushermostoputken sulkeutumishäiriön osalta asian varmistamiseksi lapsiveden AFP:n ja asetyylikoliiniesteraasin pitoisuudet.

I. R. Merkatz ja työtoverit totesivat vuonna 1984, että raskaana olevilla, joiden sikiö sairasti Downin syndroomaa, seerumin alfa-fetoproteiinin (AFP) pitoisuus oli alentunut varsinkin raskauden toisen kolmanneksen aikana. Tulos ei ollut kuitenkaan tarpeeksi luotettava löydöksen varmistamista ajatellen. N. J. Waldin, J. A. Canickin ja M. H. Bogartin tutkimusten perusteella määritettiin vuonna 1988 Downin syndrooman seulomiseksi raskaana olevien seerumista alfa-fetoproteiinin, konjugoitumattoman estriolin ja choriongonadotropiinin pitoisuudet, jolla saatiin Downin syndroomassa myönteinen tulos 70 %:ssa ja väärä positiivinen tulos noin 5 %:ssa. Myöhemmin on kehitetty uusia seerumimäärityksiä, jotka ovat jonkin verran parantaneet seulonnan osuvuutta. Asian varmentaa lopullisesti lapsiveden sikiösolujen tai istukan kudosnäytteen kromosomimääritys.

Tarttuvista taudeista toksoplasmoosi, jonka aiheuttaa alkueläimiin kuuluva toxoplasma gondii, voi siirtyä raskaana olevasta naisesta myös istukkaan ja kehittyvään sikiöön. Vaikeissa tapauksissa seurauksena voi olla keskenmeno tai sikiön kuolema, kasvun hidastuminen, epämuodostumat tai näkökykyä vaurioittava verkko-suonikalvontulehdus. Suurin osa sikiökaudella toksoplasmoosin saaneista lapsista on syntyessään vähäoireisia, mutta hoitamattomana lähes kaikille kehittyy kuitenkin varhaislapsuudessa tai nuoruudessa aivo- ja silmäoireita, pahimmillaan henkisen kehityksen hidastumista ja sokeutta. Toksoplasmoosia levittävät luonnon pieneläimistä pääasiallisesti kissat. Monessa Keski-Euroopan maassa on jo usean vuoden ajan ollut käytössä raskaana olevien toksoplasmoosiseulonta verikokeiden avulla. Suomessa pyritään ottamaan neuvoloissa tarvittavat kokeet aina silloin, kun raskaana olevan tai sikiön tilassa ilmenee tai epäillään muutoksia, jotka saattaisivat olla toksoplasmoosin aiheuttamia. Tämä edellyttää, että raskaana olevat ovat havainneet itsessään mahdolliseen tartuntaan viittaavia oireita.

Immuunikato eli AIDS ja sen aiheuttava HIV-tartunta tunnistettiin 1980-luvun alussa ja 20 vuodessa tästä virustaudista kehittyi maailmanlaajuinen epidemia, joka leviää sukupuoliyhdynnässä ja veriteitse mm. saastuneiden huumeruiskujen välityksellä. HIV-tartunta voi levitä myös raskaana olevasta sikiöön, minkä vuoksi raskauden aikaisen sairauden toteaminen ja hoitaminen on syntyvien lasten kannalta tärkeää. Köyhissä maissa taudin toteaminen ja varsinkin sen hoitaminen on suuri taloudellinen ongelma.

Ihmisellä on suuri määrä perinnöllisiä sairauksia, joista osa ilmenee sikiön kehityshäiriöinä tai epämuodostumina ja osa jo lapsena tai vasta myöhemmässä iässä ilmi tulevina aineenvaihdunnan sairauksina. Vaikeat häiriöt johtavat nopeasti sikiön kuolemaan ja raskauden keskeytymiseen. Perinnöllisten sairauksien selvittämisessä on kromosomi- ja geenitutkimuksilla ratkaiseva osuus. Niitä voidaan käyttää todettujen häiriöiden syiden selvittämiseen, mutta myös periytymisen riskin arvioimiseen. Sikiön perimästä saadaan tietoja lapsivedestä otettujen solujen ja niiden viljelmien tai istukasta otettujen kudosnäytteiden avulla, mutta sikiön soluja voidaan etsiä myös raskaana olevan verestä, jonne niitä aina siirtyy istukan läpi. Lapsivesi- ja istukkakudosnäytteiden ottoon liittyy kuitenkin aina raskauden keskeytymisen riski.

Geneettisiä tutkimuksia tehdään varsinkin silloin, jos perheessä tai lähisuvussa on tiedossa perinnöllisiä sairauksia, jos perheen tai synnyttäjän aikaisemmalla lapsella on todettu kromosomihäiriö ja jos väestöön tai rotuun liittyy erityinen perinnöllisen sairauden riski. Siittiöiden ja munasolun luovuttajilla geenitestien suorittaminen on perusteltua, samoin keinohedelmöitykseen (IVF, in vitro fertilization) osallistuville aviopareille. Alkiodiagnostiikka ei kuitenkaan takaa lapsen terveyttä.

Fragile-X-syndrome (särö-x-oireyhtymä) on Downin oireyhtymän jälkeen yleisin kehitysvammaisuuden aiheuttaja. Väestöön tai rotuun liittyviä kromosomisairauksia ovat mm. Tay-Sachsin tauti juutalaisilla ja Kanadan ranskalaisilla, sirppisoluanemian riski mustilla, arabeilla ja turkkilaisilla, sekä thalassemian eli Cooleyn anemian riski Välimeren alueen asukkailla. Suomalaisilla on useita, noin 30, ns. suomalaiseen tautiperintöön kuuluvia perinnöllisiä sairauksia. Mainittuja tauteja ovat mm. AGU (aspartyyliglukosaminuria), kongenitaalinefroosi, Sallan tauti, myoklonusepilepsia, INCL (infantile neuronal ceroid lipofuscinosis). Toisaalta suomalaisilla on vain vähän eräitä muualla yleisiä perinnöllisiä tauteja kuten kystinen fibroosi ja fenyyliketonuria (PKU), minkä vuoksi näitä sairauksia ei seulota vastasyntyneiltä Suomessa. Vanhempia tai avioliittoon aikovia voidaan tutkia geneettisesti niiden kantajuuden toteamiseksi, jos suvussa on esiintynyt kyseisiä tauteja.

Epilepsialääkkeenä 1980-luvun alkupuolelta käytetyn valproaatin on todettu aiheuttaneen sikiöillä keskushermostoputken sulkeutumishäiriöitä ja naisilla mm. maksan, munasarjojen ja hormonitoiminnan häiriöitä sekä painonnousua. Raskauden aikana käytetyt sukuhormonit sekä niiden tavoin vaikuttavat lääkkeet aiheuttavat usein epämuodostumia sikiön sukuelinten kehityksessä. Viime vuosikymmeninä lisääntyvä, sikiökehityksessä häiriöitä aiheuttava seikka on raskaana olevien runsas alkoholinkäyttö. Sikiön alkoholioireyhtymään (fetaalialkoholisyndrooma, FAS) liittyvät hidastunut kasvu, kasvonpiirteiden muutokset, huuli-suulakihalkio, synnynnäiset sydänviat, henkisten kykyjen jälkeenjääneisyys sekä pienipäisyys. Myös huumeita käyttävien synnyttäjien määrä on valitettavasti lisääntymässä. Heidän vastasyntyneillä lapsillaan todetaan usein vaikeahoitoisia huumevieroitusoireita. Sikiön kannalta vaaralliseksi epämuodostumia aiheuttavaksi lääkkeeksi on osoittautunut vaikean aknetaudin hoitoon käytetty isotretinoiini. Koska isotretinoiinia syntyy elimistössä A-vitamiinista, saattavat myös suuret A-vitamiinimäärät raskaana olevan ravinnossa olla sikiölle haitallisia.

Viime aikoina on kiinnitetty huomiota myös niihin vierotusoireisiin, joita raskaana olevien käyttämät lääkkeet saattavat aiheuttaa vastasyntyneellä. Esimerkkinä tästä ovat masennuksen hoitoon annetut ns. SSRI-lääkket eli serotoniinin takaisinoton estäjät, joita siirtyy istukan kautta myös sikiön verenkiertoon. Kyseisiä lääkkeitä saaneiden synnyttämillä lapsilla on esiintynyt keskushermoston ylivilkkauden oireita, joiden yhteys lääkitykseen ja vaikutus lapsen kehitykseen on parhaillaan (vuonna 2003) tutkimuksen kohteena.

Lisäys lokakuussa 2006: Laajojen seurantatutkimusten perusteella on varmistunut, että SSRI-lääkkeiden käyttö raskauden 2. ja 3. kuukauden aikana kaksinkertaistaa epämuodostumia saavien sikiöiden määrän 6,8 %:iin, kun lukema on 3,4 % "normaaleissa" raskauksissa, joiden aikana lääkettä ei käytetty. SSRI-lääkkeille altistuneilla sikiöillä epämuodostumista kehittyi lihaksiin ja luustoon 31 %, sydämeen ja verenkiertoelimiin 29 % ja maha-suolikanavaan 14 %. (Lähde: Suomen Lääkärilehti 2006: 43: 4479, Lääkemaailmassa tapahtuu, toim. Juhana E. Idänpään-Heikkilä).

Hedelmällisyyshoidot ovat tuoneet perinatologiaan uusia alueita. Ajallisia merkkipaaluja ovat olleet koeputkihedelmöitykset vuodesta 1978, alkionsiirto vuodesta 1984, munasolujen irtauttaminen hormonihoidoilla (ns. superovulaatio) vuodesta 1985 ja kohdunvuokraus vuodesta 1993. Munasolun irtauttamiseen hormonihoidoilla on usein liittynyt useamman kuin kolmen sikiön raskaus, jolloin kaikkien kehitys on vaarantunut. Ruotsissa onnistuttiin vuonna 1978 kehittämään menetelmä ylimääräisten sikiöiden lopettamiseksi sydämeen tehdyllä pistolla raskauden jatkumisen muiden sikiöiden osalta vaarantumatta. Menetelmää käytettiin ensimmäisen kerran kaksosraskaudessa, jonka toisella sikiöllä todettiin perinnöllinen sairaus. Raskauden osakeskeytykseen liittyy kuitenkin melko suuri raskauden täydellisen keskeytymisen vaara.

Keuhkokudoksessa muodostuva surfaktantti on sikiön keuhkojen kehittymiselle tärkeä aine. Sen avulla keuhkorakkulat pysyvät avoinna hengityksen käynnistyessä. Surfaktantin puuttuessa vastasyntyneen keuhkoihin kehittyy ns. hyaliinimembraanitauti eli idiopaattinen hengitysvaikeusoireyhtymä (hyaline membrane disease, idiopathic respiratory distress syndrome). Surfaktantin puute tai vajaus on yleistä keskosilla ja diabetesta sairastavien synnyttäjien lapsilla. Surfaktantin määrän kehitystä voidaan seurata lapsivedestä otettujen näytteiden avulla. Suomessa Mikko Hallman ja Yhdysvalloissa Louis Gluck osoittivat 1970-luvulla sikiön keuhkojen surfaktanttitutkimusten kliinisen hyödyn riskiraskauksissa, varsinkin diabeetikoilla. Synnyttäjälle ennen synnytystä annettu betametasoni käynnistää sikiöllä surfaktantin kehityksen. Syntymän jälkeen surfaktanttia on annettu vuodesta 1985 lähtien pienille keskosille paikallisesti keuhkoihin henkitorven kautta hengitystoiminnan avustamisen ohella.

Sikiön sairauksien hoidoista yleisin on aikaisemmin mainittu verensiirtojen antaminen vaikeassa erytroblastoosissa. Myös muissa veritaudeissa voidaan käyttää samaa menetelmää. Sikiökirurgia alkoi koe-eläimillä jo vuonna 1918, jolloin Mayer suoritti ensimmäisen onnistuneen leikkauksen koiran sikiölle. Ihmisillä kliininen sikiökirurgia alkoi vuonna 1990. Lontoossa suoritettiin silloin kohdussa olevalla sikiöllä viallisen sydänläpän avaus pallokatetrilla. Hoito onnistui muuten, mutta syntymän jälkeen oli suoritettava täydentävä operaatio. Sikiöaikaisen kirurgian mahdollisuudet ovat varsin rajoitetut ja ne ovat jääneet lukumääräisesti vähäisiksi.

Perinatologiaan liittyy läheisesti mahdollisuus käyttää sikiöiden muuntautumiskykyisiä kantasoluja eräiden sairauksien hoitoon. Sikiön kantasoluja voidaan ottaa talteen istukkaverestä ja valmistaa niistä kantasolusiirrännäisiä sikiöille ja lapsipotilaille. Eräiden perinnöllisten sairauksien hoitaminen sikiökaudella siirrettyjen kantasolujen avulla on jo tehty onnistuneesti mm. synnynnäisessä immuunipuutostaudissa..

Kuolleena syntyneiden lasten määrä oli Suomessa 1900-luvun päättyessä vain noin 0,4 % elävänä syntyneiden määrästä. Alle 1-vuotiaiden kuolleisuus oli noin 0,5 % elävänä syntyneiden määrästä. Lukemat edustavat korkeaa kansainvälistä tasoa ja hoidon kannalta toivottomista tapauksista johtuen niitä on vaikeaa enää parantaa.

Perinatologian suurimpia ongelmia raskauden aikana on nykyään vaikeasti sairaiden sikiöiden riittävän varhainen toteaminen. Syntymän jälkeen suurimpia ongelmia ovat hyvin runsaasti ennenaikaisesti syntyneiden keskosten tarvitsemat hoidot, vaikka syntyessään 500–600 g painavista keskosista voidaankin jo huomattava osa pitää elossa huolellisella hoidolla.

Kiitän professori Kari Teramoa, joka on tarkastanut kirjoituksen luonnoksen ja ehdottanut siihen hyödyllisiä korjauksia ja täydennyksiä.

Kirjoitus on valmistunut syyskuussa 2003. Vastasyntyneiden jäykkäkouristusta koskeva kohta lisätty joulukuussa 2003. Isotretinoiinia koskeva kohta lisätty tammikuussa 2004. Kirjoitusvirheitä korjattu huhtikuussa 2004. Istukkanäytettä koskeva muutos lokakuussa 2004. Täsmennetty K-vitamiinia koskevaa kohtaa huhtikuussa 2005.

Kirjallisuutta:

Bynum, W. F. and Porter, R. (editors): Companion Encyclopedia of the History of Medicine. Volume 1–2. Routledge. Reprinted in Great Britain 1994. First published 1993.

Cooter, R. and Pickstone, J. (ed.): Companion to Medicine in the Twentieth Century. Routledge. Published in paperback in Great Britain 2003. First published 2000.

Duin, N. and Sutcliffe, J.: A History of Medicine From Prehistory to the Year 2000. London 1992

Fox, H.: Pathology of the Placenta. W. B. Saunders Company Ltd, London – Philadelphia – Toronto, Edinburgh 1978. [Lisätty lokakuussa 2004.]

Kauppila, A. (kirj. ja toim.): Suomen Gynekologiyhdistys 70 vuotta. 1978–1998, Huiman kehityksen sykli. Kirjoittanut ja toimittanut. Vammala 1998.

Laiho, A. (toim.): Viisaista vaimoista nykyajan kätilöiksi. Kätilökoulutus Suomessa 175 vuotta. Kätilöopisto. Helsinki 1991.

Malm, H.: Isotretinoiini – sikiölle vaarallisin lääke Suomessa. Suomen Lääkärilehti 2004: 1–2: 52–54.

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.

Perinnöllisyyslääketiede. Toim. P. Aula, H. Kääriäinen ja J. Leisti. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki 1998.

Saxén, L.: Vapaa ja sidottu tutkimus. Otava, Helsinki. Keuruu 1984.

Schott, H.: Die Chronik der Medizin. Chronik. Printed in Belgium 1997 [1. Auflage 1993].

Teramo, K.: Savusaunasta monitoroituun synnytyssaliin. Duodecim (97. vsk) 1981: 20: 26–89.

Teramo, K.: Sikiölääketieteen huima kehitys. Teoksessa: Suomen Gynekologiyhdistys 70 vuotta. 1978–1998, Huiman kehityksen sykli. Kirj. ja toim. Antti Kauppila. Vammala 1998.

Österlund, K.: Suomen perinatologinen seura 1975–1995. Helsinki 1995.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON