Arno Forsius

Hinkuyskä eli pertussis

Kirjoittajan huomautus: Tämä kirjoitus on laadittu historiallisena katsauksena. Siinä mainitut tutkimukset ja hoitomenetelmät ovat esimerkkejä vallinneesta käytännöstä, eikä niitä saa toteuttaa omaehtoisesti ilman laillistetun ammatinharjoittajan potilaskohtaiseen harkintaan perustuvaa määräystä ja ohjetta.

Hinkuyskä muistetaan tavallisesti kiusallisena mutta vaarattomana lastentautina. Todellisuudessa se on kuitenkin ollut eräs eniten kuolemantapauksia lasten keskuudessa aiheuttanut kulkutauti. Siihen kuoli aikaisemmin nimittäin yleensä enemmän lapsia kuin tuhkarokkoon, tulirokkoon ja kurkkumätään yhteensä. Se oli hengenvaarallinen alle kahden vuoden ja varsinkin alle vuoden ikäisille lapsille. Suuresta kuolleisuudesta huolimatta hinkuyskä on jäänyt lähes huomiotta väestön kuolleisuutta koskevissa tarkasteluissa.

Hinkuyskään viittaavan taudin lienee ensimmäisenä maininnut englantilainen Moulton vuonna 1540. Epideemisen hinkuyskän ja sen tarkemman taudinkuvan selosti kuitenkin pariisilainen Guilleaume de Baillou (1538—1616) vasta vuonna 1578. Englantilainen Thomas Willis (1621—1675) on kertonut vuonna 1674 de Bailloun kuvaamasta taudista ja huomauttanut, että tauti oli jätetty kokonaan vanhojen naisten ja maallikkoparantajien hoidettavaksi.

Hinkuyskälle ovat ominaisia toistuvat yskänpuuskat, niin että sairas ei pysty yskimisen pitkittyessä hengittämään ja muuttuu hapen puutteessa sinertäväksi. Happivajauksen lisääntyessä sairas onnistuu välillä vihdoin vetämään henkeä, mikä aiheuttaa kurkunpäässä voimakkaan vinkumisen tai hinkumisen. Yskänpuuskat toistuvat pahimmillaan pienin välein jopa tuntien ajan ja uuvuttavat potilaan perusteellisesti. Usein kohtaus päättyy kuvotukseen ja oksennukseen, toisinaan lähes tajuttomuuteen tai kouristuksiin. Yskänpuuskien aikana verentungos varsinkin pään alueella lisääntyy, minkä seurauksena hiussuonia ja pieniä laskimoita repeilee. Ne näkyvät parhaiten nenän ja suun limakalvojen verenvuotoina sekä silmien sidekalvojen alaisina verenpurkaumina.

Hinkuyskä on saanut useimmissa kielissä nimensä yskänpuuskiin liittyvistä oireista. Latinaksi tauti on pertussis (ankara yskä), aikaisemmin myös tussis convulsiva (kouristava yskä) tai tussis ferina (petoeläimen yskä). Pertussis -nimi otettiin käyttöön Englannissa 1600-luvulla. Suomessa taudista on käytetty hinkuyskän ohella nimityksiä hinkutauti, tukehtumisyskä, ahdistusyskä, sulkuyskä sekä nääntöyskä. Ruotsin kielessä taudin nimenä on kikhosta (kika, hinkua, vetää henkeä), saksassa Keuchhusten (ahdistusyskä), Stickhusten (tukehtumisyskä) tai Blauhusten (siniseksi vievä yskä), englannissa whooping-cough (hinkuva yskä) tai chin-cough (äänekäs yskä), espanjassa tos ferina (petoeläimen yskä) ja virossa läkastus-köha (tukehtumisyskä). Ranskassa taudin nimenä oli aikaisemmin quinta (quint, yskänpuuska), mutta myöhemmin se sai nimen coqueluche (ransk. coqueluchon, huppukaulus, italian sanasta cucullio). Aikaisemmin coqueluche tarkoitti vilustumisyskää, jonka ehkäisemiseksi käytettiin kylmillä ilmoilla hupullista viittaa.

Hinkuyskä tarttuu erittäin herkästi pisaratartunnan ja hengitysteiden eritteiden välityksellä. Aikaisemmin hinkuyskää esiintyi lähes jatkuvasti ja laajempina epidemioina noin 4 vuoden välein. Suuren tarttuvuuden vuoksi lähes kaikki saivat sen lapsena. Koska sairastettu tauti antoi hyvin pitkäaikaisen tai lähes elinikäisen vastustuskyvyn, oli tauti aikuisilla harvinainen. Taudin itämisaika on 4—16 vuorokautta, yleensä 7—10 vuorokautta. Tarttuminen voi tapahtua itämisajan viimeisinä päivinä, pari viikkoa kestävän katarrivaiheen aikana ja myös pari viikkoa kestävän kohtausvaiheen alussa. Katarrivaiheessa on vain vähäistä lämpöilyä, nuhaa ja kyynelvuotoa sekä lievää, enimmäkseen yöllistä yskää. Kohtausvaiheessa yskä pahenee voimakkaiksi, usein toistuviksi yskänpuuskiksi, joita on varsinkin öiseen aikaan. Hengitysilman lämpötilan muutokset ja ärsyttävät epäpuhtaudet voivat laukaista kohtauksen alkamisen. Pari viikkoa kestettyään yskänkohtaukset alkavat harventua ja helpottua. Yskänärsytys lakkaa tavallisesti parin seuraavan viikon aikana, mutta pitkään senkin jälkeen hengitystieinfektiot saattavat aiheuttaa uudelleen puuskittaista yskää. Hinkuyskän oireita on vaikea selittää pelkästään bakteerin aiheuttamalla tulehduksella, osa oireista johtuu mahdollisesti bakteerin erittämistä toksiineista. Taudin suuren tarttuvuuden ja vaarallisuuden vuoksi pienet lapset oli pyrittävä eristämään sairaista. Joskus oireet ovat vähäiset, jolloin tautia ei osata epäillä eikä sairaita eristää. Aikuisilla taudinkuva oli usein epätyypillinen, usein oireena oli vain pitkittynyt ärsytysyskä.

Vaikeassa hinkuyskässä esiintyy paljon komplikaatioita. Hengitysvajaus voi aiheuttaa hikoilua, oksennuksia, voimattomuutta, sekavuutta, tajuttomuutta ja epileptisiä kouristuksia. Pienet lapset tarvitsevat usein happea ja tekohengitystä yskänpuuskan lopulla. Yskimisen aiheuttama laskimopaineen nousu aiheuttaa turvotuksia alaluomiin, limakalvoverenvuotojen lisäksi toisinaan silmän sisäisiä verenvuotoja ja jopa aivoverenvuotoja sekä sydämen oikean puolen laajenemista. Keuhkopaineen lisääntyminen aiheuttaa keuhkoissa paikallista emfysemaa, emfyseemarakkuloiden repeytymiä, ilman leviämistä mediastinumiin ja edelleen ihonalaista emfysemaa. Yskimisen aiheuttama vatsaontelon paineen nousu voi aiheuttaa napatyrän ja rectumprolapsin. Tautiin liittyy usein lisätautina keuhkokuumepesäkkeitä, keuhkoputken laajentumia sekä välikorvan tulehduksia. Pysyviä komplikaatioita voivat olla epilepsia, henkisen kehityksen hidastuminen, spastinen paralyysi, myelitis, näkövammat ja keuhkoastma. Hinkuyskän sairastaminen sai usein aikaan tuberkuloositartunnan aktivoitumisen.

Kuten jo alussa mainittiin, hinkuyskä on aiheuttanut runsaasti kuolemantapauksia lapsilla. Muista lasten kulkutaudeista poiketen tytöt ovat sairastuneet hinkuyskään poikia useammin ja myös tyttöjen kuolleisuus on ollut suurempi kuin poikien. Hinkuyskätilastot ovat varsin epäluotettavia, varsinkin tautiin sairastuneiden osalta, mutta kuitenkin suuntaa antavia. Eri lähteiden mukaan kuolleisuus hinkuyskään sairastuneilla oli 1800-luvun loppupuolella keskimäärin arviolta 10—15 %, mutta se vaihteli paljon iän mukaan. Se oli alle 1 vuoden ikäisillä noin 25 %, 1-vuotiailla noin 10 %, 2—5-vuotiailla noin 7 %, 6—10-vuotiailla noin 4 % ja yli 10-vuotiailla jo erittäin harvinainen.

Suomessa hinkuyskään kuolleiden osuus kaikista kuolleista oli noin 2,7 o/oo asukasluvusta 1800-luvun puolivälissä, jolloin kokonaiskuolleisuus oli noin 36 o/oo. 1870-luvulla hinkuyskään kuolleiden määrä oli vuodessa vähän yli 3000 eli noin 1,5 o/oo asukasluvusta, 1920-luvun lopulla vuodessa noin 400 eli noin 0,2 o/oo asukasluvusta, ja 1940-luvun lopulla vuodessa noin 175 eli noin 0,05 o/oo asukasluvusta. 1950-luvun alkupuolella tautiin kuolleita oli vuodessa enää noin 60 eli 0,01 o/oo asukasluvusta, mutta sairastuneiden luku oli yhä noin 30000 vuodessa.

Kun kuolleisuus hinkuyskään oli ollut 1800-luvun loppupuolella vielä noin 10—15 % sairastuneista, oli se 1940-luvun lopulla vain noin 2 % sairastuneista ja 1950-luvun alkupuolella enää 0,2 % sairastuneista. Kuolleisuuden lasku hinkuyskään sairastuneiden kohdalla perustui 1930-luvulle saakka lähinnä parantuneisiin elinoloihin, parempaan ravitsemustilaan, parempaan siisteyteen ja parempaan yleishoitoon.

Hinkuyskän tutkimusten kohdalla päästiin eteenpäin vasta vuonna 1906, jolloin brysseliläiset bakteriologit Jules-Jean-Baptiste-Vincent Bordet (1870—1961) ja Octave Gengou (1875—1957) eristivät ja kuvasivat taudin aiheuttajan. Se sai nimen Haemophilus pertussis, koska se muistutti paljon aikaisemmin löydettyä bakteeria Haemophilus influenzae, jota pidettiin aluksi influenssan aiheuttajana. Myöhemmin hinkuyskän aiheuttaja sai nimen Bordetella pertussis toisen löytäjänsä mukaan. Sen lisäksi Kendrick löysi bakteerin Haemophilus (nyk. Bordetella) parapertussis, joka aiheuttaa hinkuyskän kaltaisen taudin, mutta on antigeenisesti erilainen.

Taudin aiheuttajasta oli epävarmuutta aina 1920-luvun puoliväliin saakka. Sen vuoksi myös rokotteiden valmistaminen oli hidasta. Yhdysvaltalainen Louis W. Sauer aiheutti Haemophilus eli Bordetella pertussis -bakteerilla taudin nuorilla apinoilla vuonna 1929 ja samoin A. R. Rich työtovereineen simpansseilla vuonna 1932. Henkitorveen ruiskutetulla bakteerisuspensiolla saatiin myös hiirillä aikaan keuhkokuumepesäkkeitä. Sopivaa koe-eläintä, jolla saataisiin aikaan ihmisen hinkuyskää muistuttava tartuntaketju, ei ole käytettävissä.

Rokotteiden kehittämisessä epidemiologisen kontrollin järjestäminen oli taudin yleisyyden vuoksi vaikeaa. Sen lisäksi todettiin, että eräät käytetyistä bakteeriviljelmistä eivät muodostaneet lainkaan antigeenejä. Ensimmäiset rokotteet valmistettiin vuonna 1925. Yhdysvalloissa Sauer ja Kendrick sekä Tanskassa T. Madsen saivat myös suotuisia tuloksia rokotuskokeiluissaan, mutta monen muun tutkijan kokeilut tuottivat pettymyksen. Leslie ja Gardner havaitsivat vuonna 1931, että vain hiljattain eristetyt bakteeriviljelmät olivat käyttökelpoisia. Tutkijapari H. ja E. J. MacDonaldin kokeessa vuonna 1933 annettiin neljästä hinkuyskän sairastamattomasta lapsesta rokotus kahdelle ja kaksi jätettiin ilman sitä. Viiden kuukauden kuluttua kaikkiin neljään tartutettiin tauti sivelemällä bakteerisuspensiota nieluun. Rokottamattomat lapset saivat ensimmäiset taudin oireet 8 vuorokauden kuluttua, mutta rokotetut eivät sairastuneet lainkaan.

Ensimmäiset rokotteet tulivat markkinoille vuonna 1936. Harrison ja työtoverit valmistivat Yhdysvalloissa vuodesta 1938 rokotetta, joka sisälsi alumiinihydroksidiin absorboituna inaktivoituja Bordetella pertussis -bakteereita. Se osoittautui hyödylliseksi ja vuonna 1941 Bell totesi, että kaksi rokoteannosta antoi tyydyttävän suojan. Nykyään rokoteannoksia annetaan yleensä kolme.

Hinkuyskärokotteiden tehon arviointi on kuitenkin tuottanut suuria vaikeuksia. Valmistetut rokotteet antoivat käytännössä suojan noin 75—80 %:lle tartunnan saaneista lapsista, jolloin rokotteella oli jo mahdollisuus saada aikaan huomattava teho hinkuyskäepidemioiden ehkäisemisessä. Rokotetuilla lapsilla, jotka kuitenkin sairastuivat, tauti oli yleensä tavallista lievempi ja kesti lyhyemmän ajan. Alumiinihydroksidiin perustuva rokote teki mahdolliseksi käyttää sitä yhdistettynä samalla periaatteella valmistetun kurkkumätätoksoidin kanssa. Myöhemmin useihin hinkuyskä-kurkkumätärokotteisiin on yhdistetty myös jäykkäkouristusrokote toksoidina.

Hinkuyskärokotteiden kehittäminen on tarjonnut paljon haasteita. Nykyään eräiden rokotteiden valmistamisessa käytetään soluvapaata, detoksifioitua pertussistoksiinia. Yhä edelleen on selvittämättä, mikä bakteerin rakenneosa on tärkein hyvän vasta-ainemuodostuksen kannalta. Myöskään ei olla selvillä siitä, mistä käytettyjen rokotteiden toisinaan vakavat keskushermoston sivuvaikutukset johtuvat. Niistä on kerrottu varsinkin Isossa-Britanniassa, joskin asioiden yhteys ei ole lopullisesti varmistettu. Suomessa niitä ei ole havaittu lainkaan. Osa rokotteista on kyllä antanut tavallista heikomman suojan.

Rokotuksia annettiin yksityisesti lisääntyvästi 1930-luvun puolivälistä alkaen, myös Suomessa. Useissa maissa hinkuyskärokotus otettiin lasten yleiseen rokotusohjelmaan 1940-luvulta lähtien. Suomessa rokotukset neuvoloissa aloitettiin vuonna 1952, aluksi yhdistetyllä hinkuyskä-kurkkumätärokotteella, vuodesta 1956 hinkuyskä-kurkkumätä-jäykkäkouristusrokotteella. Hinkuyskää on todettu jatkuvasti jonkinverran, muutaman kerran yli 1000 tapausta vuodessa, vuonna 1991 hieman yli 2500 tapausta.

Sivuvaikutusraporttien vuoksi väestö mm. Isossa-Britanniassa luopui hinkuyskärokotuksista osittain ja Ruotsissa ne lopetettiin kokonaan vuonna 1979. Hinkuyskätapaukset lisääntyivät pian ja kuolemantapauksia tuli jälleen. Kokemukset puhuvat voimakkaasti jatkuvan ja kattavan rokotuksen puolesta. Rokotteiden tehossa on ilmennyt toisinaan puutteita. Rokotuksen antaman suojan kesto ei ole myöskään yhtä pitkä kuin sairastetussa taudissa, minkä vuoksi hinkuyskää on alkanut esiintyä lapsena rokotuksen saaneissa aikuisissa.

Hinkuyskän hoidon tulokset paranivat, kun 1930-luvulla saatiin käyttöön sulfavalmisteet ja 1940-luvulla antibiootit. Lääkkeiden vaikutus hinkuyskäbakteeriin ei ole yksiselitteinen. Ainakin osittain niiden teho johtuu hinkuyskän yhteydessä tulevien muiden bakteerien aiheuttamien tulehdusten rauhoittumisesta. Nykyään hinkuyskässä käytetään ensisijaisesti erytromysiiniä tai sulfavalmisteen ja trimetopriimin yhdistelmää, toissijaisesti ampisilliiniä, tetrasykliiniä tai kloramfenikolia.

Eräänä hinkuyskän hoitokeinona käytettiin 1930-luvulla sairaiden lasten lennättämistä avonaisissa lentokoneissa noin 600—1000 metrin korkeudessa. Suotuisat tulokset perustuivat ilmeisesti siihen, että näin hoidetut potilaat olivat jo muutenkin paranemassa.

Lisäys tammikuussa 2003: Suomessa aloitettiin vuoden 2003 alussa hinkuyskän tehosterokotteen antaminen 6-vuotiaille neuvolatarkastusten yhteydessä.

Kirjoitus on valmistunut maaliskuussa 2002. Lisäys tammikuussa 2003. Kirjoitus on julkaistu lyhennettynä: Suomen Lääkärilehti 2005: 10: 1207.

Lähteitä:

von Bonsdorff, B.: (The) History of Medicine in Finland 1828—1918. The History of Learning and Science in Finland 1828—1918. Helsinki 1975

Bynum, W. F. and Porter, R. (editors): Companion Encyclopedia of the History of Medicine. Volume 1—2. Routledge. Reprinted in Great Britain 1994. First published 1993

Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.

Davies, I. G.: Modern Public Health for Medical Students. Edwar Arnold Publishers Ltd. Great Britain 1955.

Forsius, A.: Sosiaali- ja terveydenhuollon kehitys Hollolassa ja Lahdessa vuoteen 1865. Lahden kaupunki. Hämeenlinna 1982

Fåhraeus, R.: Läkekonstens historia, En översikt, II, Albert Bonniers förlag, Stockholm 1946

von Haartman, C.: Anvisningar till igenkännande af de allmännaste sjukdomar hos menniskan samt den första behandlingen af dem, [---], Första delen, Om Barnsjukdomar. J. Simelii arfvingar, Helsingfors 1844

Hartman, C. J.: Husläkaren, eller Allmänna och Enskilda Föreskrifter i Sundhetslära, [---]. Tredje förbättrade Upplagan, Zacharias Haeggström, Stockholm 1835

Jutikkala. E.: Kuolemalla on aina syynsä. Maailman väestöhistorian ääriviivoja. WSOY. Toinen painos. Porvoo 1988

Lönnrot, E.: Suomalaisen Talonpojan Koti-Lääkäri, 3 uudestaan korjattu laitos Helsinki 1867. Facsimile ("Neljäs korjaamaton laitos"), Tampere 1981. (1 painos Helsinki 1839, 2 painos Porwoo 1856)

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951

Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin — München 1950

Mäkelä, O. ym. (toim.): Lääketieteellinen mikrobiologia. 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim. Jyväskylä 1993

[Roos, S.:] Kristillinen ja Terweellinen Lasten Kaswattaminen, Toinen Osa: Lasten kiwut, niiden syyt ja holhous. P. Tikkasen kustannuksella, Suomalaisen Kirjallisuuden-Seuran Kirjapaino, Helsinki 1857

Turpeinen, O.: Lastensuojelu ja väestökehitys. Lastensuojelun lääkinnöllinen ja sosiaalinen kehitys Suomessa. Teoksessa Panu Pulma ja Oiva Turpeinen: Suomen lastensuojelun historia. Lastensuojelun keskusliitto. Kouvola 1987

Vuorinen, H. S.: Tautinen historia. Vastapaino, Tampere, Jyväskylä 2002.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON