Arno Forsius

Synnytysten historiaa

Raskaus ja synnytys ovat ihmissuvun perustavia, normaaliin elämänkulkuun kuuluvia tapahtumia. Ne ovat kuitenkin naiselle fyysisesti suuria ponnistuksia. Uuden perillisen syntymä merkitsi aikaisemmin varsin usein synnyttäjän tai syntyvän lapsen tai toisinaan molempien kuolemaa. Synnyttäjän kuolema on perhekunnalle huomattava menetys, ja sen seurauksena tavallisesti yksi tai useampi lapsi jäi vaille äidin huoltoa. Lisäksi raskaus ja synnytys ovat olleet psyykkisesti erittäin koskettavia sekä naiselle että hänen lähipiirinsä ihmisille, minkä vuoksi niihin on aina liittynyt hyvin voimakkaita ja usein ristiriitaisia tunne- ja arvolatauksia.

Vuosituhansien ajan synnyttäminen oli kohtalonomainen tapahtuma, johon liittyviä uhkia ei voinut juuri mitenkään ehkäistä. Vasta noin 1500-luvulta alkaen on kehittynyt keinoja synnytyksiin liittyvien vaarojen vähentämiseksi, mutta kehitys oli hyvin hidasta aina 1800-luvun puoliväliin saakka. Nykyinen taso on saavutettu kehittyneissä maissa pääasiallisesti 1930-luvulta lähtien. Kehitysmaissa raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen aiheuttama äitiyskuolleisuus on yhä moninkertainen kehittyneisiin maihin verrattuna.

Tähän kirjoitukseen liittyy neljä muuta samaa aihepiiriä eri kannoilta käsittelevää kirjoitusta, Kätilöistä Ruotsissa ja Suomessa ennen vuotta 1809, Äitiysneuvonnan kehitysvaiheitaPerinatologian eli sikiölääketieteen vaiheita ja Ihmisen napa.

Synnytysten ja raskauksien tilastoja

Raskauksiin liittyvät tilastot ovat varsinkin eri maissa vaikeasti rinnastettavia ja tulkittavia virheellisyytensä ja vaihtelevien ryhmitysperusteiden vuoksi. Aihepiiriin liittyviä tilastoja ovat mm. synnyttäjien ikärakenne, syntyvyys ja syntyneisyys, kulttuuri (suhtautuminen naiseen ja lisääntymiseen), sosiaaliset olosuhteet, synnytyskäytäntö (esim. kotona vai laitoksessa), synnytysavustajien ammattipätevyys, äitiyskuolleisuus, kuolleena syntyneiden lasten osuus, imeväisten varhaiskuolleisuus ja imeväiskuolleisuus (alle 1 vuoden iässä). Perinataalikuolleisuudesta puhuttaessa tarkoitetaan kuolleena syntyneiden ja ensimmäisen elinviikon aikana kuolleiden lasten yhteismäärää.

Seuraavassa on eräitä arvioita raskauksiin ja synnytyksiin liittyvien häiriöiden yleisyydestä "luonnonmukaisissa oloissa", joissa ei ollut käytössä mitään ennalta ehkäiseviä menetelmiä eikä tehokkaita hoitoja. Luvut perustuvat ensisijaisesti Suomen seurakuntien kirkonkirjoihin 1700-luvun lopulla ja 1800-luvun alussa. Niihinkin liittyy suuria epävarmuustekijöitä.

Elävänä syntyneiden lasten määrä eli syntyvyys oli vuodessa väestön lukumäärän suhteen oli noin 4 % eli noin 40 o/oo (nykyään noin 1,1–1,2 % eli 11–12 o/oo).

Sukukypsässä iässä (15–49 vuotta) olleista naisista synnytti vuodessa noin joka 6., 25–34 -vuotiaista noin joka 4.

Keskenmenoja (spontaaneja, ei-rikollisia) oli karkean arvion mukaan noin 3 %:lla raskaana olleista. (Nykyisen käsityksen mukaan osuus on ollut ainakin 15 % todetuista raskauksista.)

Raskauden kahden ensimmäisen kolmanneksen aikana naisista kuoli noin 3%, syinä kohdunulkoinen raskaus, tulehduksellinen keskenmeno tai rikollinen raskaudenkeskeytys.

Synnytykseen ja lapsivuoteeseen kuoli synnyttävistä naisista noin 1,5 %, tärkeimpinä syinä raskausmyrkytys, pitkittynyt synnytys, verenvuoto ja tulehdukset. Synnytyslaitoksissa synnyttäjien kuolleisuus oli 1800-luvulla lapsivuodekuumeen vuoksi ajoittain paljon suurempi, usein 10 % ja joskus jopa 30 %.

Kuolleena syntyneiden lasten osuus oli noin 3,5 % elävänä syntyneiden määrästä.

Elävänä syntyneistä lapsista kuoli ensimmäisen elinvuoden aikana noin 20–30 %, mutta määrä vaihteli paljon yleisistä elämänoloista, ravintotilanteesta ja epidemioista riippuen. Äidit surmasivat joitakin vastasyntyneitä vuosittain.

Entisajan synnytysavustajat

Yhteiskunnissa on jo varhain ollut naisia, jotka ovat avustaneet synnyttäjiä tarvittaessa. Heidän taitonsa ovat perustuneet perinteeseen, toisilta synnytysavustajilta saatuihin tietoihin ja omiin kokemuksiin. Lähinnä heidän tehtäviään ovat olleet syntyvän lapsen vastaan ottaminen, napanuoran sitominen ja katkaiseminen sekä jälkeisten hävittäminen hautaamalla. Keski- ja Etelä-Amerikan mayojen keskuudessa kätilöt ennustivat synnytyksen ajankohdan, hoitivat synnytykseen kuuluvat rituaalit sekä hieroivat vatsan elimiä ja kohtua synnytyksen jälkeen. Synnytysasennot ovat vaihdelleet eri kulttuureissa ja eri aikoina. Makuuasennon lisäksi on synnytetty kyykkyasennossa, istuallaan ja myös seisten.

Antiikin Kreikassa synnyttäjät kutsuivat vaivoissaan ja vaikeuksissaan avuksi Asklepiosta, lääkintätaidon jumalaa ja perustajaa. Antiikin Roomassa oli useita jumalattaria, joihin synnyttäjät turvautuivat, kuten Levana (Kohottaja), Juno opigena (jumaläiti Juno, avun suoja) ja Intercidona (Katkaisija). Kristinuskon aikana tuli tavaksi pyytää apua erikoisesti Neitsyt Marialta, hänen äidiltään Annalta ja myöhemmin myös roomalaiselta Pyhältä Agapitukselta (k. 274) sekä antiokialaiselta Pyhältä Margaretalta (k. n. 307). Kätilöiden suojeluspyhimys oli espanjalainen Raimundus Nonnatus (1204–1240). Nonnatus tarkoittaa "ei-syntynyttä", siis keisarileikkauksella maailmaan saatettua.

Suomenkielisessä Raamatussa käytetään synnytysavustajasta nimeä kätilövaimo. Latinan kielessä synnytysavustaja on obstetrix, joka tarkoittaa vastassa seisovaa, lapsen vastaanottajaa. Saksan kielessä synnytysavustaja ja kätilö on Hebamme. Se johtuu muinaissaksan sanasta hevianna (kohottaja), sillä germaanisen tavan mukaan synnytysavustaja nosti lapsen synnytyssijalta, tavallisesti asumuksen lattialta, ja ojensi sen isälle, joka ottamalla lapsen vastaan tunnusti samalla isyytensä. Vanhassa alasaksassa synnytysavustajasta käytettiin myös nimitystä bademoder eli kylvettäjämuori, Muita saksankielen synnytysavustajaa tarkoittavia sanoja ovat olleet Wehmutter (tuskanlievittäjä-äiti) sekä weise Frau (viisas vaimo).

Tanskan kielessä kätilö on jordemoder, maaäiti, vastasyntyneen maasta nostaja. Sama tausta on ruotsissa, jossa kätilö oli aikaisemmin jordegumma, maamuori. Nykyiseen kätilöä tarkoittavan ruotsin sanan barnmorska (lapsenmuori) syntyyn on ehkä vaikuttanut saksan bademoder. Suomessa synnytysavustajasta on käytetty nimitystä viisas vaimo ja sen rinnalla ruotsista vääntyneitä sanoja lastenmuori ja paarmuska sekä venäjästä vääntynyttä sanaa paapa (babka, kätilö). Suomessa on tunnettu paikoin myös saksan bademoderista johtunut nimitys paatermuori. Suomen kätilö on melko myöhäinen omaperäinen muodoste. Englannin kielessä kätilö on midwife (seurana oleva vaimo), jossa mid (kanssa) tarkoittaa samaa kuin saksassa mit ja ruotsissa med. Ranskan kielessä kätilö on sage-femme, mon. sages-femmes (viisas vaimo) sekä accoucheuse (naiskätilö) tai accoucheur (mieskätilö).

Lapsenpäästöopin alkuvaiheet

Tieteellisyyteen pyrkivä synnyttäjien avustaminen alkoi vasta antiikin ajan lopulla. Aleksandriassa toimineen Herophiloksen (200-luku eKr.) kirjoituksista on säilynyt kätilökirjan katkelmia. Synnytys- ja naistentautien erikoisalan perustajana voidaan pitää Aleksandriassa ja myöhemmin Roomassa vaikuttanutta lääkäriä Soranos Efesolaista (98–138 jKr.), jonka teos "De arte obstetricia morbisque mulierum" (Synnyttämisen taidosta ja naisten taudeista) oli satojen vuosien ajan alan ainoa oppikirja. Soranos ehdotti synnytyksen rasitusten helpottamiseksi mm. erityisen selkä- ja käsivarsituilla varustetun synnytystuolin käyttämistä. Samoin hän neuvoi sikiön kääntämistä tarvittaessa ulkoisin tai sisäisin ottein. Soranoksen mukaan kätilöt tunsivat hänen aikanaan useita synnytyksissä käytettyjä lääkkeitä.

Keskiajan lääkäreistä, jotka ovat kirjoittaneet synnytyksistä, voidaan mainita Muscio eli Moschion (500-luku), Paulos Aeginalainen (625–690) sekä Salernon lääketieteellisessä koulussa opettajana ollut naispuolinen Trotula (1000-luku), joka oli mahdollisesti ollut alun perin kätilö. Trotula on kirjoittanut keskiajan lopulla hyvin tunnetun teoksen naistentaudeista ja synnytystaidosta. Siinä mainitaan ensimmäisen kerran synnytyksessä repeytyneen suolen ompeleminen.

Synnyttäjien mahdollisuudet saada lääkärin apua olivat jatkuvasti hyvin vähäiset hallitsijoiden ja ruhtinaiden perhekuntia ja hovipiirejä lukuun ottamatta. Sitä paitsi silloisten hoitomenetelmien tulokset olivat vaatimattomia. Rooman valtakunnassa oli jo olemassa kätilöiden ammattikunta, joka ilmeisesti sai tarvittaessa apua naistentauteihin erikoistuneilta lääkäreiltä. Taitavimmat kätilöt osasivat suorittaa sikiön kääntämisen ja perätilassa syntyvän lapsen ulos auttamisen, jotka olivat usein sekä synnyttäjän että syntyvän lapsen kannalta tarpeellisia ja hyödyllisiä toimenpiteitä.

Kätilöiden toimintaan liittyi keskiajalla vielä monenlaisia vaikeuksia. Yleensä kätilöt olivat lähtöisin tavallisen kansan parista eikä heillä ollut minkäänlaista opillista sivistystä. Harvat heistä osasivat edes lukea tai kirjoittaa. Kätilöiden taidot perustuivat yhä toimintaan vanhemman kätilön avustajana ja omiin kokemuksiin. Yhteiskunnan pyrkimystä puuttua kätilöiden ammattitaitoon ja valvontaan osoittivat mm. Brysselissä vuonna 1424 ja Regensburgissa vuonna 1452 annetut kätilösäännöt.

Kätilökoulutuksen alkuvaiheet

Painettujen kätilöoppaiden perusteokseksi muodostui saksalaisen Eucharius Rösslin (k. 1526) vuonna 1513 ensimmäisen kerran julkaisema teos "Der Schwangeren Frawen und Hebammen Rosengarten" (Raskaana olevien naisten ja kätilöiden ruusutarha), josta otettiin useilla kielillä lukemattomia painoksia yli kahden sadan vuoden aikana. Siinä käsiteltyjä aiheita olivat mm. synnytystuolin käyttö, keisarileikkaus kuolleelle naiselle lapsen pelastamiseksi sekä imettämistä koskevat ohjeet.

Espanjassa julkaistiin vuonna 1541 mallorcalaisen lääkärin Damián Carbón'in laatima teos "Libro del arte de las Comadres o madrinas y del regimiento de las preñadas y paridas y de los niños" (Kätilötaidon kirja), jossa kuvataan laajasti raskaana olevien, synnyttäjien ja lasten hoidossa tarvittavia menetelmiä.

Sveitsiläinen Jacob Rueff eli Ryff (1500–1558) puolestaan julkaisi vuonna 1554 kätilöille tarkoitetun teoksen "Ein schoen lustig Trostbuechle von den empfengknussen und geburten der Menschen" (Kaunis ja hauska opaskirjanen ihmisen raskaaksi tulemisesta ja syntymisestä). Siinä kuvataan mm. kahdet pihtimäiset työkalut, ilmeisesti kuolleen sikiön ulosvetämistä varten. Kirurgiset toimenpiteet lisääntyivät vähitellen, mutta vaarallisuuden vuoksi niihin ryhdyttiin pakottavissa tapauksissa vasta viimeisenä keinona.

Kätilöiden järjestetty ammatillinen koulutus alkoi 1500-luvun lopulla synnytyslaitosten yhteydessä ja niissä saivat tarvittavaa oppia myös lääkärit. Kätilöopetusta annettiin ainakin vuodesta 1589 Münchenin synnytyslaitoksessa. Pariisin Hôtel-Dieu -sairaalassa aloitettiin kätilöiden opetus vuonna 1630, ja siellä saivat oppinsa myös ensimmäiset pohjoismaiset kätilöt.

Kätilöiden ammattitaidon kohoaminen lisäsi luottamusta heidän taitoihinsa ja eräät heistä kohosivat korkeaan yhteiskunnalliseen asemaan hallitsija- ja ruhtinasperheiden naisten synnytysten hoitajina. Näistä kätilöistä voidaan mainita tässä kolme, Ranskan kuningatar Maria de Medicin kätilö Louise Boursier eli Bourgeois (n. 1563–1636), Brandenburgin vaaliruhtinashuoneen hovikätilö Margareta (1555–1626) sekä Preussin kuningashuoneen hovikätilö Justine Siegemundin (1648–1705). Viime mainittu laati kirjalliset ohjeet "Ein höchstnöthiger Unterricht von schweren und unrechtstehenden Geburten" (Erittäin tarpeellinen opetus vaikeista ja virheasentoisista synnytyksistä). Siinä esitetään mm. poikkitilassa olevan sikiön kääntäminen kaksoisotteella jalasta vetämällä.

Vakinaisessa toimessa olevat hovikätilöt saattoivat seurata synnyttäjän vaiheita raskauden alkamisesta synnytyksen päättymiseen ja vastasyntyneen hoivaamiseen saakka. Siten heillä oli mahdollisuus antaa neuvoja myös raskauden aikana, joskin käytännön hyöty niistä lienee jäänyt vähäiseksi. Vain pienellä osalla oli mahdollisuus turvautua naispuolisiin kätilöihin, joiden koulutus ja ammattitaito oli kovin vaihteleva. Suurin osa naisista synnytti kuitenkin uuden ajan alussa yhä ilman kätilön apua.

Kirurgit ja lääkärit synnytysten hoitajina

Kirurgien ja lääkärien mielenkiinto synnyttäjien avustamista kohtaan lisääntyi selvästi 1500-luvun alussa. Miesten puuttumista asiaan ei kuitenkaan katsottu suopeasti, ja kun Hampurissa eräs tohtori Wertt halusi vuonna 1522 tehdä kätilön työtä, hänet poltettiin roviolla.

Kirurgien ammattikunta oli aikaisemmin puuttunut synnytyksiin vain tekemällä keisarileikkauksia elossa vielä olleen lapsen pelastamiseksi, jos nainen oli kuollut raskauden lopulla tai synnytyksen aikana, tai poistamalla kohtuun kuolleen sikiön paloittelemalla. Jo 1500-luvun alusta on olemassa kuvauksia siitä, että keisarileikkaus on suoritettu vaikean synnytyksen vuoksi elossa olevan naisen tai lapsen tai molempien pelastamiseksi. Aikansa kuuluisin kirurgi Ambroise Paré (1510–1590) suhtautui suurin varauksin keisarileikkaukseen. Hän piti sitä kuitenkin aiheellisena mm. sikiön poikkitilassa, ellei kääntäminen onnistunut. Toimenpide olikin vaarallinen verenvuotojen ja haavatulehdusten vuoksi, ja 1800-luvun puoliväliin saakka se päättyi useimmiten joko synnyttäjän, lapsen tai molempien menehtymiseen. Italialainen (Geronimo) Scipione Mercurio suositteli vuonna 1595 painetussa teoksessaan "La Commare o Riccoglitrice" (Kätilön opaskirja) keisarileikkausta, jos alatiesynnytys oli mahdoton tai vaarallinen, mm. ahtaan lantion vuoksi.

Kirurgit alkoivat hoitaa synnytyksiä entistä runsaammin 1700-luvun alkupuolella, kun synnytyspihtien käyttö yleistyi. Avicenna (980–1030) oli maininnut ensimmäisenä kirjoituksissaan synnytyspihdit, mutta niistä ei ole tarkempia tietoja. Englantilainen Peter Chamberlen käytti valmistamiaan synnytyspihtejä vuoden 1630 tienoilla, mutta ne pidettiin perhekunnan salaisuutena melkein sadan vuoden ajan. Salaisuuden paljastuttua muodostui 1720-luvulla miespuolisten synnytysavustajien ammattiryhmä, joka erikoistui pihtien ja muiden synnytyksissä tarvittavien välineiden käyttöön. Näillä "mieskätilöillä" oli huomattava merkitys hoveissa ja suurimmissa asutuskeskuksissa. Vaikka pihdeillä onnistuttiin usein hoitamaan vaikeita synnytyksiä, aiheutui niiden käytöstä myös vakavia vammoja ja kuolemantapauksia sekä synnyttäjille että syntyville lapsille.

Pariisilainen François Mauriceau (1637–1709) oli 1600-luvun loppupuolen huomattavin synnytyskirurgi. Hän julkaisi vuonna 1668 kirjansa "Des maladies des femmes grosses et couchées" (Raskaana olevien ja synnyttävien naisten sairaudet), jossa hän kuvasi useita raskauteen liittyviä sairauksia. Hän antoi ohjeita kohdun polttotoiminnasta, sikiön kääntämisestä ja etisen istukan (latin. placenta praevia; placenta, istukka; praevia, edessä oleva) vaatimasta menettelystä. Mauriceaun esittämiä otteita käytetään edelleen perätilassa syntyvän lapsen pään ulosauttamisessa. Epäonnistuneen kokeilun johdosta hän suhtautui kielteisesti pihteihin, mikä hidasti kauan aikaa niiden yleistymistä. Mauriceau suositteli synnyttämistä vuoteessa usein käytetyn synnytystuolin sijasta. Hän tunsi myös kohdunulkoisen raskauden ja lapsivuodekuumeen merkityksen. Hänen mukaansa synnyttäjän jälkivuoto muodostui kuukautisveren ja rintamaidon sekoittumisesta.

Lantion epämuodostuma tai ahtaus oli usein ehdoton synnytyseste, joka johti aikaisemmin ilman keisarileikkausta sikiön kuolemaan ja usein myös synnyttäjän menehtymiseen. Sikiö voitiin toisinaan poistaa paloittelemalla synnyttäjän pelastamiseksi. Mauriceau kannatti kansan parissa yleistä käsitystä, että naisella synnytyskanava laajeni synnytyksessä lantion luiden irrotessa toisistaan. Hänen virheellisen kantansa johdosta lantion ahtauteen ei suhtauduttu vakavasti ja keisarileikkauksen välttäminen aiheutti lukemattomien lasten ja äitien kuoleman. Mauriceau kuvasi myös ensimmäisenä synnyttäjien alaraajoissa esiintyvän taudin "phlegmasia alba dolens" (alaraajan vaalea tulehduskipu). Hänen mielestään taudin syynä oli jälkivuodon pilaantuminen tai pidättyminen, mikä taas johtui kohdun tulehduksesta ja sen suonten kouristuksesta. 1700-luvulla tilan aiheuttajaksi katsottiin rintamaidon pidättyminen ja pilaantuminen. Todellisuudessa kysymyksessä oli alaraajojen syvä laskimotukos.

Ensimmäinen tieteellisellä tasolla synnytysoppia käsitellyt lääkäri oli englantilainen William Smellie (1697–1763), joka julkaisi vuonna 1752 teoksensa "Theory and Practice or Treatise on Midwifery" (Teoria ja käytäntö eli tutkimus synnytysten avustamisessa). Hän pyrki myös ensimmäisenä selvittämään mittaamalla synnyttäjän lantion läpimitan. Dublinilainen Fielding Ould (1710–1789) suositteli synnyttäjillä välilihan leikkausta eli episiotomiaa, joka eräissä tapauksissa saattoi helpottaa synnytyksen loppuvaihetta ja säästää synnyttäjän emättimen ja sen vieruskudokset pahemmilta repeämisiltä. Leonardo da Vinci (1452–1519) oli tehnyt hyviä piirroksia raskaana olevan naisen kohdusta ja sen sisällä olevasta sikiöstä. Ensimmäisen anatomisen kuvaston kohdusta raskauden aikana laati kuitenkin englantilainen William Hunter (1718–1783) vuonna 1774. Hän antoi nimen decidua (latin. de, pois; cadere, pudota) sille kohdun sisäpinnan osalle, joka irtautuu synnytyksen tapahduttua reikäisenä kalvona (katokalvo) istukan mukana.

Ranskalainen Jean René Sigault (S 1740) alkoi käyttää vuonna 1768 lantion ahtaudessa symfyysin katkaisemista leikkaamalla, vastoin Mauriceaun esittämiä käsityksiä. Saksassa saman teki Carl Caspar von Siebold vähän myöhemmin ja sitä kokeiltiin myös Alankomaissa ja Englannissa. Leikkaus osoittautui kuitenkin usein vaaralliseksi joko synnyttäjälle, lapselle tai molemmille, minkä vuoksi siitä luovuttiin melko pian.

Sikiön epämuodostumia eli epäsikiöitä ei ymmärretty aikaisemmin sikiökehityksen häiriöiksi, vaan niitä pidettiin jumalien ennusmerkkeinä tulevista onnettomuuksista. Kristinuskon piirissä niiden tulkittiin olevan myös Jumalan vihan ilmauksia vanhempien syntien tähden. Brabantin Löwenin (nyk. Belgian Louvain) yliopiston professori Thomas Fienus (Feyens) (1567–1631) julkaisi vuonna 1635 teoksen "De viribus imaginationis" (Kuvittelun voimista), jossa hän selitti epämuodostumien ja syntymämerkkien aiheutuvan raskaana olevien omasta kuvittelusta säikähtämisten tai hekumallisten ajatusten vuoksi.

Saksalainen Eisenachin kaupunginlääkäri Johann Storch (1681–1751) totesi muistiin kirjaamissaan sairaustapauksissa, että naispotilailla oli hyvin usein ongelmia kuukautisten, raskauden ja sen edistymisen kanssa. Saksalainen Johann Peter Frank (1745–1821), joka oli kansanterveyden varhaisia kehittäjiä, puhui vakavasti raskaana olevien, synnyttäjien ja lapsivuoteessa olevien hoidon tarpeesta.

Todettakoon samalla, että ammattilääketieteen uranuurtaja Bernardino Ramazzini (1633–1714) kiinnitti 1700-luvun alussa huomiota siihen, että kätilön istuminen pitkiä aikoja matalalla jakkaralla synnytystuolin edessä vaikeutti hänellä vatsan alaosan elinten toimintaa ja alaraajojen verenkiertoa.

Akateemisesti koulutettujen lääkärien mielenkiinto raskaana olevia ja synnyttäjiä kohtaan lisääntyi vasta 1700-luvun loppupuolella. Silloin lääkärien koulutus siirtyi käytännön lääketieteen osalta yliopistojen luentosaleista uudistuneiden sairaaloiden yhteyteen. Vuosisadan lopulla tapahtui myös kirurgien opetuksen siirtyminen yliopistoihin ja yhdistäminen lääkärien koulutukseen. Synnytysten hoidon opettaminen lääkäreille tapahtui sairaaloiden synnytysosastoilla tai erillisissä synnytyslaitoksissa, mikä merkitsi vähitellen edistystä myös kätilöopetuksessa.

Ruotsissa kätilöopetus alkoi Tukholmassa vuonna 1706 Johan von Hoornin (aik. van der Hoorn, 1662–1724) aloitteesta. Tukholman ensimmäiset kätilösäännöt annettiin vuonna 1711, mutta koko valtakuntaa ja siten myös Suomea koskevat kätilösäännöt annettiin vasta vuonna 1777. Ensimmäinen koulutettu kätilö Suomessa oli Margareta Forsman, joka oli lähetetty vuonna 1751 Pietarsaaresta kätilönoppiin Tukholmaan. Ruotsissa (ja Suomessa) synnytysopin opetus lääkäreille aloitettiin vuonna 1755 Tukholmassa Serafiimilasaretin yhteydessä avatussa synnytyslaitoksessa. Suomessa Porin piirilääkäri Bengt Björnlund (1732–1815) teki ensimmäisen keisarileikkauksen vuonna 1775. Lapsi oli kuollut jo ennen leikkausta ja äiti kuoli toisena päivänä leikkauksen jälkeen. Seuraava keisarileikkaus tehtiin Suomessa vasta lähes sata vuotta myöhemmin, vuonna 1866.

Raskauteen liittyviä tilastoja keskenmenoista, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kuolemista ja kuolleena syntyneistä lapsista on olemassa vasta 1700-luvun puolivälin jälkeen joistakin maista ja yleisemmin vasta 1800-luvun loppupuolelta. Tilastojen perusteella on vaikeaa päätellä mm. lapsivuodekuolleisuuden kohdalla, mikä osa siitä on olosuhteiden, raskauden tai hoidon vaikutusta. 1700-luvun päättyessä lapsivuodekuolleisuuden voidaan arvioida olleen Suomessa keskimäärin 1 % synnyttäjistä eli 100 jokaista 10000 synnyttäjää kohden, kuolleena syntyneiden lasten osuus elävänä syntyneistä oli noin 3,5 %. Keskenmenoista ei ole näiltä ajoilta mitään tilastoja.

Vaikeita synnytyksiä oli paljon ja kätilöiden mahdollisuudet auttaa synnyttäjiä niissä olivat edelleen vähäiset. Ainoa lääke oli secale cornutum, torajyvä, erään sienen rukiin ja ohran jyvässä aiheuttama kasvitauti. Adam Lonicerus (1528–1586) oli kuvannut torajyvän ensimmäisenä yrttikirjassaan vuonna 1582. Torajyvää on käytetty aikaisemmin kansanlääkkeenä keskenmenon aiheuttamiseen. Sitä on annettu 1500-luvulta alkaen myös synnytyksen käynnistämiseen ja synnytyksen jälkeisen kohtuverenvuodon hoitoon. Lääkkeen annostelu oli kuitenkin arvaamatonta ja se aiheutti usein voimakkaita kohdun kouristuksia, jotka olivat sikiölle hengenvaarallisia.

Synnytysten hoito 1800-luvulla

Synnyttäjien hoito oli yleisesti yhä kätilöiden varassa. Heidän ammattitaitonsa ja toimintamahdollisuutensa vaihtelivat hyvin paljon eri maissa ja kulttuureissa. Esim. Isossa-Britanniassa ei ollut ennen vuotta 1902 kätilöille minkäänlaisia koulutusvaatimuksia ja valvontasäännöksiä, ja siellä jokainen halukas nainen saattoi ilmoittaa toimivansa kätilönä. Keskimäärin kätilöiden koulutus oli kuitenkin parantunut. Suomessa perustettiin oma kätilöoppilaitos Turkuun vuonna 1816. Sieltä se siirtyi Helsinkiin vuonna 1833, ensin Helsingin yliopiston Lääketieteen instituutin ja sitten Helsingin yleisen sairaalan osaksi. Vaikka seurakuntia oli kehotettu Suomessa palkkaamaan kätilöitä jo 1700-luvun lopulla, niin kätilöiden toiminta maaseudulla vakiintui meilläkin vasta 1800-luvun lopulla. Erkki Pelkonen (1894–1941) on kuvannut vuonna 1931 julkaistussa väitöskirjassaan "Über die volkstumliche Geburtshilfe in Finnland" kotisynnytyksiin liittyviä kansanomaisia synnytystapoja Suomessa.

Lääketieteessä tapahtui 1800-luvulla merkittävää edistystä, joka paransi mahdollisuuksia hoitaa vaikeita synnytyksiä. Ne siirtyivät 1800-luvulla mahdollisuuksien mukaan lääkärien hoidettaviksi. Maaseudulla synnytykset olivat edelleen melkein pelkästään kätilöiden hoidossa. Englantilainen synnytyslääkäri James Blundell (1790–1877) teki vuonna 1818 Lontoossa ensimmäiset verensiirrot ihmisen verellä nimenomaan synnyttäjillä tapahtuneen verenhukan korvaamiseksi. Veren antamiseen liittyi monia vaikeuksia ja yleiseksi menetelmäksi se tuli vasta runsaat sata vuotta myöhemmin. Todettakoon samalla, että skotlantilainen James Young Simpson (1811–1870) ehdotti jo vuonna 1849 synnytyspihtien korvaamista imukupilla, kun lapsen pää oli tullut riittävästi esiin. Menetelmä toteutui vasta sata vuotta myöhemmin, 1950-luvulla, jolloin ruotsalainen Malmström otti sen käyttöön.

Nukutusaineiden käyttöön ottaminen 1840-luvun aikana paransi huomattavasti keisarileikkausten ja muiden kirurgisten toimenpiteiden mahdollisuuksia, mutta vasta antiseptiikan ja aseptiikan käyttöön ottaminen 1800-luvun loppupuolella vähensi myös hengenvaarallisten haavakuumeiden riskiä. Italialainen Edoardo Porro (1842–1902) esitti vuonna 1876 kohdun poistamista keisarileikkauksen yhteydessä hallitsemattomien verenvuotojen estämiseksi. Hän teki myös ensimmäisenä keisarileikkauksen ennalta todetun lantioesteen vuoksi. Ranskalainen Adolphe Pinard (1844–1934) ja P. Zweifel ottivat vuonna 1892 lantion ahtaudessa uudelleen käyttöön symfysiotomian eli symfyysin kirurgisen avaamisen, joka oli välillä unohtunut. Todettakoon samalla, että riisitaudin vuoksi epämuodostunut ja ahtautunut lantio oli yleinen synnytyseste Suomessa ja monissa muissa arktisen ja lauhkean ilmastovyöhykkeen maissa.

Raamatun mukaan Jumala sanoi naiselle syntiinlankeemuksen jälkeen: "Minä teen suuriksi sinun raskautesi vaivat, kivulla sinun pitää synnyttämän lapsia." (1. Moos. 3:16) Toisaalta Uuden Testamentin mukaan Jeesus sanoi puhuessaan opetuslapsilleen: "Kun vaimo synnyttää, on hänellä murhe, koska hänen hetkensä on tullut; mutta kun hän on synnyttänyt lapsen, ei hän enää muista ahdistustaan sen ilon tähden, että ihminen on syntynyt maailmaan."  (Joh. 16:21)

Synnyttäjien kivunpoisto oli kohonnut tärkeäksi tavoitteeksi jo 1800-luvun puolivälissä. Edinburghissa James Young Simpson käytti eetteriä synnytyskipujen lievittämiseen vuoden 1847 alussa liverpoolilaisen David Waldien ehdotuksesta. Samana vuonna ranskalainen Marie-Jean-Pierre Flourens (1794–1867) kuvasi kloroformin nukuttavan ominaisuuden eläimillä. Sen johdosta Simpson alkoikin käyttää vuoden 1847 lopulla synnytyspotilailla ensisijaisesti kloroformia, sillä hän piti sitä eetteriä parempana nukutusaineena. Myös ilokaasua (typpioksiduulia) kokeiltiin synnytyskipujen hoidossa. Puolalainen Stanislaw Klikowicz käytti 1880-luvulla Pietarissa synnytyspolttojen lievittämiseen ilokaasun ja hapen seosta. Hänen maanmiehensä Heliodor Swiecicki käytti sitä Poznanissa samaan tarkoitukseen kehittämänsä annostelulaitteen avulla. Ilokaasun käyttö synnytyksien yhteydessä menetti kuitenkin suosionsa pian ja tuli uudelleen ajankohtaiseksi vasta 1930-luvulla. Katso myös kirjoitusta Anestesian historiaa ennen 1900-luvun alkua.

Synnytyslaitosten perustamisen seurauksena laitossynnytysten osuus oli hiljalleen kasvussa etenkin asutuskeskuksissa. Toisaalta laitossynnytysten lisääntyminen merkitsi lapsivuodekuumeen aiheuttamien kuolemantapausten voimakasta kasvua. Lapsivuodekuumeen vuoksi synnyttäjien kuolleisuus saattoi olla synnytyslaitoksissa toisinaan jopa 10-kertainen kotisynnytyksiin verrattuna. Synnytysten kulkua oli alettu seurata laitoksissa sisätutkimuksilla, jolloin taudin tartuntaa ja sen ehkäisemisessä tarvittavaa hygieniakäytäntöä osattu vielä ottaa riittävästi huomioon. Lapsivuodekuumeen ongelmaa oli tutkittu jo 1600-luvulta lähtien. Vasta 1800-luvun puolivälin edellä päästiin selville sen leviämisen syistä. Eräs sen selvittäjistä oli suomalainen Carl Robert Ehrström (1803–1881), joka julkaisi asiasta väitöskirjansa vuonna 1840. Unkarilainen Ignác Fülöp Semmelweis kehitti tutkimustensa perusteella menetelmän tartunnan ehkäisemiseksi 1840-luvun lopulla, mutta ennakkoluulojen vuoksi se yleistyi vasta 1800-loppuun mennessä.

Kotisynnytykset olivat yleensä lapsivuodekuumeen kannalta turvallisia, mutta synnytysten jouduttaminen sekä liian innokas ja varomaton pihtien käyttö lisäsivät synnyttäjien ja vastasyntyneiden lasten kuolleisuutta. Englantilainen kirurgi ja ortopedi William John Little (1810–1894) julkaisi 1840-luvulta alkaen tutkimuksiaan vastasyntyneiden spastisuudesta. Hän totesi oireen syyksi synnytyksen aikaisen hapenpuutteen eli asfyksian, jonka aiheuttajia olivat mm. lapsen epäsuotuisa tila kohdussa, sikiön kääntäminen kohdussa, napanuoran esiinluiskahdus, vaikea synnytys, pihtisynnytys ja keskosuus. Synnytyslääkärit kehittivät eri puolilla maailmaa 1900-luvun alkupuolelle saakka vähemmän vaurioittavia pihtimalleja.

Kotisynnytysten eräänä vaikeutena oli niiden usein pitkä kesto. Kätilön saanti kotiin jopa vuorokauden tai kahden ajaksi ei ollut helppoa järjestää. Sitä paitsi hygieeniset olosuhteet olivat monissa kodeissa hyvin puutteelliset. Syntyvän lapsen kannalta henkeä uhkaavien tilanteiden hoitaminen ei myöskään ollut kotona juuri koskaan mahdollista. Synnytyslaitoksia perustettiin kuitenkin aluksi erityisesti aviottomia sekä vähävaraisia synnyttäjiä varten. Vasta synnyttäjien turvallisuuden paraneminen 1800-luvun lopulla sai myös varakkaammat synnyttäjät hakeutumaan yhä useammin synnytyslaitoksiin. Suomessa oli 1800-luvun päättyessä synnytyslaitospaikkoja noin 190.

Pikkulasten yhä korkeana jatkunut kuolleisuus sai useissa läntisen Euroopan maissa viranomaiset huolestumaan hidastuvasta väestökehityksestä. Asia oli varsin ajankohtainen Ranskassa, jossa pelättiin vuosina 1870–1871 Saksan kanssa käydyn sodan jälkeen armeijan miesvahvuuden heikkenemistä. Asiasta käytiin keskusteluja myös edustajainkamarissa. Ensimmäisen lastenneuvolan perustamisen jälkeen synnytyslääkäri Adolphe Pinard (1844–1934) avasi Pariisissa vuonna 1890 äitiysneuvolan, jonka tarkoituksena oli kehittää raskauden seurantaa synnytysten turvallisuuden parantamiseksi. Hän pyrki mm. arvioimaan synnyttäjän lantion ja lapsen pään välistä epäsuhtaa, joka teki normaalin synnytyksen mahdottomaksi ja edellytti keisarileikkausta, käytti sikiön epänormaalin asennon ulkoista kääntämistä normaaliksi vatsanpeitteiden päältä ja kehitti erityisen alumiinisen stetoskoopin sikiön sydänäänten kuuntelua varten. Hänen toiminnastaan käynnistyi vähitellen kaikkialle levinnyt raskaana olevien äitiysneuvonta.

Lääkärien ja kätilöiden mahdollisuudet auttaa naisia ongelmatapauksissa olivat edelleen sekä lääketieteellisesti että lukumääräisesti melko vähäiset. Joka tapauksessa vähitellen tapahtui laskua lapsivuodekuolleisuudessa, jonka voidaan arvioida olleen Suomessa 1800-luvun päättyessä noin 0,5 % synnyttäjistä eli noin 50 jokaista 10000 synnyttäjää kohden. Se oli siis pudonnut noin puoleen 100 vuoden kuluessa. Vastaavana aikana kuolleena syntyneiden lasten osuus elävänä syntyneistä laski 2,9 %:n tasolle, siis vain 0,1 %-yksikköä. Suomessa synnytti laitoksissa noin 3,6 % 1800-luvun päättyessä, kotona noin 96 %. Kotisynnytyksistä vain noin 20 % tapahtui kätilön avustamana ja noin 80 % ilman kätilön apua.

Raskaana olevien ja synnyttäjien kohdalla oli siis tapahtunut myönteistä kehitystä. Siitä huolimatta raskauksiin ja synnytyksiin liittyi edelleen monia ongelmia, ja uusiakin oli ilmaantunut näköpiiriin. Raskaana olevien terveydentilaa alentavia sairauksia olivat yleinen heikkous ja aliravitsemus, verenheikkous, keuhkotauti ja kuppatauti. Rikolliset sikiönlähdetykset lisääntyivät 1800-luvun loppupuolella ja aiheuttivat monille naisille hengenvaarallisen tulehduksen tai hedelmättömyyden. Raskauden alkuvaiheen haittoja ovat aina olleet keskenmenot ja raskauspahoinvointi. Synnytykseen liittyviä yleisiä riskejä olivat edelleen mm. kohdunulkoiset raskaudet, raskausmyrkytykset, istukan ennenaikainen irtautuminen, etinen istukka, ahdas lantio, pitkittyneet synnytykset, ennenaikainen synnytys, sikiön väärä asento, synnytyksen jälkeiset verenvuodot sekä lapsivuodekuume ja muut tulehdukset. Lapsen kannalta suurimpia ongelmia olivat keskosuus ja eri syistä aiheutunut hapenpuute ennen synnytystä ja sen aikana.

Synnytysten hoito 1900-luvun alkupuolella

Heti 1900-luvun alussa alettiin käyttää saksalaisen Schneiderhahnin keksimää Dämmerschlaf (engl. twilight sleep) -nukutusmenetelmää. Siinä synnyttäjälle annettiin synnytyspolttojen lievittämiseksi skopolamiinia 0,3 mg ja morfiinia 10 mg sisältäviä annoksia tietyn kaavan mukaan. Kyseessä ei ollut niinkään kivun poistaminen, vaan tarkoitus aiheuttaa muistamattomuus synnytyksen aikana esiintyviä kiputuntemuksia kohtaan. Menetelmää käytettiin melko laajasti Euroopassa ja Yhdysvalloissa 1920-luvulle saakka. Se herätti myös paljon arvostelua lähinnä synnyttäjän ja lapsen hengitystoimintaa lamaavien vaikutuksien vuoksi.

Prokaiini korvasi 1900-luvun alussa kokaiinin paikallispuudutusaineena ja sen jälkeen alettiin myös synnyttäjillä käyttää kivun poistamiseen selkäydinpuudutusta. Siitä ei tullut silloin kuitenkaan pysyvää menetelmää. Synnytyksen loppuvaiheessa oli tapana kipujen leivittämiseksi antaa lyhyt kloroformi- tai eetterihuumaus.

Hypnoosia oli käytetty kivun poistamiseen leikkauksissa 1800-luvun lopulta lähtien vaihtelevalla menestyksellä. Saksalainen naistentautilääkäri Karljohann von Oettingen (s. 1891) alkoi käyttää hypnoosia synnytyskipujen hoitoon 1920-luvun alkutaitteessa. Se tunnettiin mm. nimillä "Pseudochloroformierung" ja "Hypnonarkose". von Oettingen oli saanut vuonna 1921 julkaisemansa tutkimuksen mukaan hyviä tuloksia ¾ osalla tapauksista. Myöhemmin hän käytti hypnoosia myös raskauden aikana synnytykseen valmentamisessa, joka oli tullut ajankohtaiseksi pian 1. maailmansodan päättymisen jälkeen.

Brittiläinen Grantly Dick-Read (1890–1959) esitti vuonna 1919 psyykkisen menetelmänsä synnytyskipujen hälventämiseksi raskaana olevilla naisilla. Synnytystä ei pidetty siinä sairauteen verrattavana tilana, vaan naisen elimistön luonnollisena, fysiologisena tapahtumana, jonka tulisi normaalisti tapahtua kivuttomasti. Tarkoituksena oli jännitystä laukaisemalla vähentää pelon aiheuttamasta lihasjännityksestä johtuvaa kivulloisuutta. Silloin naiset voisivat kokea synnytyksensä tietoisuutta laajentavana ja tyydytystä antavana kokemuksena. Dick-Read julkaisi menetelmänsä vuonna 1933 teoksessa "Natural Childbirth". Se saavutti 2. maailmansodan jälkeen huomattavaa suosiota varsinkin Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa.

Synnytyksen loppuvaiheen helpottamiseksi ja siinä toisinaan syntyvien kudosrepeämien ehkäisemiseksi alettiin tehdä ns. välilihan leikkauksia eli episiotomioita jokseenkin säännöllisesti kaikilla synnyttäjillä. Haava oli suljettavissa ompelemalla paljon paremmin kuin mahdollinen repeämä, joka saattoi ulottua viereisiin kudoksiin saakka. Toimenpiteen suorittamista helpotti synnytyksen loppuvaiheessa annettu anestesia-aine tai paikallispuudutus.

Verensiirrot tulivat yleiseen käyttöön 1910-luvun lopulla, kun oli keksitty ns. sitraattiveri, joka teki mahdolliseksi verivarastojen ylläpitämisen ja veripalvelutoiminnan. Verensiirroilla pelastettiin monta synnyttäjää, jotka olisivat muuten menehtyneet hallitsemattomaan verenvuotoon synnytyksen yhteydessä. Veripalvelujärjestelmät luotiin useissa maissa vasta 1930- ja 1940-luvuilla.

Synnytysten seurannassa ja hoidossa tapahtui useita ratkaisevia muutoksia 1930-luvulla. B. Bell oli alkanut käyttää jo vuonna 1909 pituitriinia, aivolisäkkeen takalohkon erittämää hormonia, aiheuttamaan kohdun supistuksia. Sen käyttö aiheutti kuitenkin vaarallisia komplikaatioita. Pituitriinin todettiin vuonna 1928 sisältävän kahta eri hormonia, oksitosiinia ja vasopressiinia. Niistä oksitosiini oli se, joka vaikutti kohdun lihakseen, ja sitä ryhdyttiin pian käyttämään puhtaana kohdun supistusten voimistamiseen ja myöhemmin myös synnytysten käynnistämiseen. Vaikutuksen lyhyen keston vuoksi se ei soveltunut kohdun verenvuotojen hillitsemiseen. S. M. Dodekin vuonna 1932 käyttöön ottama, vatsanpeitteiden päältä kohdun supistuksia mittaava tokometri (kreik. tokos, synnytys), helpotti synnyttäjän tilan seuraamista.

Torajyvä tunnettiin vanhastaan kohdun supistuksia voimistavana aineena. A. Stoll eristi torajyvästä vuonna 1918 ergotamiinin, jonka yhdysvaltalainen Barger otti vuonna 1931 käyttöön kohdun lihasta supistavana lääkkeenä. Stoll ja E. Hoffman syntetisoivat vuonna 1936 torajyväalkaloideihin kuuluvan ergometriinin, joka oli vielä voimakkaammin kohdun lihasta supistava aine. Kun sitä annettiin synnyttäjälle istukan poistumisen jälkeen, painuivat kohdun lihaksen läpi kulkevat verisuonet umpeen ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto väheni ratkaisevasti. Ergometriinin käyttö alensi merkittävästi synnyttäjien kuolleisuutta verenvuotoihin.

Kolmas ja synnyttäjien kuolleisuuden kannalta ehkä tärkein muutos oli saksalaisen Gerhard Domagkin (1895–1964) vuonna 1935 keksimä sulfonamidilääke, jolla pystyttiin hoitamaan tehokkaasti streptokokin aiheuttamaa hengenvaarallista lapsivuodekuumetta. Sulfonamidivalmisteiden käyttö poisti kuolleisuuden lapsivuodekuumeeseen lähes täysin ja pudotti lapsivuodekuolleisuuden viidesosaan aikaisemmasta. Lapsivuodekuumeen tehokkaan hoidon yleismaailmallista merkitystä osoittaa mm. se, että sulfonamidien ja muiden bakteerilääkkeiden keksimisen jälkeen synnyttäjien kuolleisuus laski kaikkialla suurin piirtein samalle tasolle, noin 0,5 %:iin eli noin 5:een 10000 synnyttäjää kohden.

Synnyttäjien fyysisen ja psyykkisen huolenpidon vaatimus korostui jälleen 1930-luvulla monella tavalla. Sitä alettiin kehittää Grantly Dick-Readin vuonna 1933 julkaiseman teoksen "Natural Childbirth" pohjalta. Grantly Dick-Read julkaisi vuonna 1942 toisen teoksensa "Childbirth without Fear". Jo 1930-luvulta alkaen on kiinnitetty huomiota myös raskaudenaikaiseen sikiön psykologiaan (pränatale Psychologie) eli sikiön aistikokemuksiin ja niiden osuuteen hänen psyykkisessä kehityksessään.

Yhdysvaltalainen Moloney oli vastustanut jo vuonna 1942 vastasyntyneen "erottamista" äidistään synnytyksen jälkeen. E. B. Jackson ja muut laativat vuonna 1948 ohjelman vierihoidolle (engl. rooming-in, suomenkielistä sanaa vierihoito käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 1971), jonka mukaan vastasyntyneet olisivat suurimman osan vuorokaudesta synnyttäjän kanssa samassa huoneessa, jolloin synnyttäneet äidit oppisivat ja tottuisivat paremmin seuraamaan, hoitamaan ja imettämään lasta. Vierihoidon yleistyminen tapahtui kuitenkin hyvin hitaasti.

Suomessa äitiyskuolleisuus oli 1940-luvun puolivälissä noin 0,45 % synnyttäjistä eli noin 45 jokaista 10000 synnyttäjää kohden. Lukemassa olivat mukana keskenmenoihin ja rikollisiin sikiönlähdetyksiin liittyvät kuolemantapaukset. Keskenmenoja oli vuosittain noin 20000. Synnyttäjistä noin 50 % synnytti laitoksissa, kotona kätilön avustamana noin 41 %, ja ilman kätilön apua vielä noin 9 % eli noin 22 % kotisynnytyksistä. Kuolleena syntyi 1,9 % elävänä syntyneiden määrästä. Imeväiskuolleisuus oli 4,5 % elävänä syntyneiden määrästä ja siitä oli varhaiskuolleisuuden osuus kolmannes eli noin 1,5 % imeväiskuolleisuudesta. Varhaiskuolleista oli keskosia noin 50–60 %. Raskausmyrkytyksen oireena todettiin "munuaistautia" n. 15 %:lla synnyttäjistä. Ahdaslantioisia oli kymmenkertainen määrä Ruotsiin verrattuna. Tuberkuloottisia äitejä oli vuosittain noin 400. Suomessa sotavuosien olot olivat hidastaneet myönteistä kehitystä. Esim. Ruotsissa tilanne oli joka suhteessa huomattavasti parempi.

Synnytysten hoito 1900-luvun puolivälin jälkeen

Hormonitutkimukset ja hoidot alkoivat yleistyä 1930-luvulla. Ensimmäiset raskaustestit, jotka olivat kovin epäkäytännöllisiä, keksittiin vuonna 1929. Vielä 1960-luvun alussa käytettiin ns. sammakkokoetta, jossa raskausepäilyn varmistamiseksi ruiskutettiin naisen virtsaa koirasrupikonnan (Bufo bufo) selkänahan alle. Keskeytetty yhdyntä, kondomit ja kemialliset ehkäisykeinot sekä tieto "varmoista päivistä" vähensivät syntyneisyyttä useissa maissa. Raskaudenkeskeytysten salliminen eri perustein vähensi synnytykseen johtavien raskauksien määrää, Suomessa vuodesta 1950 alkaen. Kohdunsisäiset ehkäisimet ja hormonaaliset "ehkäisypillerit" tulivat useissa maissa käyttöön 1950-luvun loppupuolelta lähtien, mutta monissa maissa niitä ei ole voitu käyttää virallisesti uskonnollisten syiden vuoksi. Aivan 1900-luvun lopulla otettiin käyttöön mifepristonia tai vastaavaa ainetta sisältävä "aborttipilleri" ja levonorgestrolia sisältävä jälkiehkäisytabletti eli "katumuspilleri".

Raskauden ehkäiseminen ja keskeyttäminen ovat vaikuttaneet monella tavalla epäsuorasti synnytysten hoitoon ja ongelmiin. Raskauden pelon väheneminen on lisännyt mm. sukupuolielämän varhaista aloittamista ja kondomien käytön väheneminen on edistänyt sukupuolitautien leviämistä. Seurauksena on ollut hyvin nuorten synnyttäjien määrän kasvu, naisen synnytysten määrän lasku yhteen tai kahteen sukukypsän elämän aikana, synnytysten siirtyminen myöhempään ikään ja ns. vanhojen ensisynnyttäjien määrän lisäys. Toinen näkyvä piirre on ollut ns. hedelmällisyyshoitojen ja keinoalkuisten raskauksien yleistyminen lapsettomuuden vuoksi. Se on johtanut monisikiöraskauksien lisääntymiseen siitä johtuvine seurauksineen.

Tavanomaisesta poikkeavissa raskauksissa tarvitaan normaalia tarkempaa seurantaa ja usein ne päätetään keisarileikkauksella ns. "kalliiseen lapseen" kohdistuvien riskien vuoksi. Keisarileikkauksen vakavia perusteita ovat yhä esim. raskausmyrkytys, diabetes, napanuoran häiriöt, hyvin nuoret tai iäkkäät ensisynnyttäjät, keskosuus, etinen istukka, istukan ennenaikainen irtoaminen, ahdas lantio, kohdun repeämisvaara aikaisempien arpien vuoksi sekä monisikiöraskaudet. Kasvavia erikoisseurantaa vaativia tapausryhmiä ovat raskaudet alkoholin ja huumeiden käyttäjillä.

Keisarileikkausten määrä ja osuus synnytyksistä on kasvanut muutenkin. Ns. "tarpeettomien" eli ei-välttämättömien keisarileikkausten osuutta on yleisesti arvosteltu, sillä se on synnyttäjälle selvästi vaarallisempi kuin normaali alatiesynnytys. Keisarileikkausten lisääntymiseen ovat olleet syynä mm. synnytyskivun välttäminen sekä synnytyksen ajoittaminen lääkärin tai potilaan toivomusten mukaan esim. normaaliin työaikaan (päivystysajan ulkopuolelle).

Synnytyskipuja alettiin jälleen lievittää 1930-luvulta lähtien ilokaasulla eli typpioksiduulilla, kun oli kehitetty laitteita, joilla synnyttäjät saattoivat itse säädellä aineen käyttöä kiputuntemustensa mukaisesti. Vuonna 1939 oli keksitty petidiini, ensimmäinen täysin synteettinen, teholtaan lähes morfiinintasoinen kipulääke, jota on käytetty ihonalaisina ruiskeina 1900-luvun loppuun saakka synnytyskipujen hoidossa. Harkiten käytettynä siitä ei todettu merkittäviä haittoja, mutta siihenkin liittyi mahdollisuus vaikuttaa heikentävästi vastasyntyneen lapsen hengityskeskuksen toimintaan.

Viime aikoina synnytyskivun lievittämiseen on käytetty lähinnä selkäytimen ulkopuolista epiduraalipuudutusta tai kohdunkaulan vieruskudoksiin tehtyä paraservikaalipuudutusta. Varsinkin viime mainitun mahdollinen yhteys syntymättömän lapsen hapenpuutteeseen on ollut jatkuvasti keskustelujen kohteena. Paraservikaalipuudutuksesta onkin luovuttu monissa maissa kokonaan.

Raskaana olevan ja sikiön tutkimus ultraäänilaitteella tuli käyttöön 1950-luvun lopulta lähtien, ja sitä on käytetty varsinkin 1970-luvulta alkaen yleisesti raskaudentilan ja sikiön kehityksen seurantaan. Ultraäänitutkimuksella on voitu saada esiin niitä tapauksia, joissa esim. keisarileikkausta voidaan pitää perustellusti parempana vaihtoehtona kuin normaalia alatiesynnytystä. Kohdun supistuksia ilmaisevaan tokometriin liitettiin 1960-luvulla sikiön sydänääniä ilmaiseva fonografi ja pian kehitettiin kardiotokografi, joka rekisteröi jatkuvasti sekä sikiön sydämen rytmiä että kohdun supistuksia. Synnytyksen aikana syntyvälle lapselle mahdollisesti ilmaantuvaa hapenpuutetta on voitu 1960-luvulta alkaen seurata tämän päänahasta otettujen mikroverinäytteiden avulla.

Toksemia eli raskausmyrkytys (pre-eklampsia) on ollut jatkuvasti vakava raskaana olevien ongelma eikä sen syitä tunneta nykyäänkään täydellisesti. A. Dienst esitti vuonna 1905, että toksemian syynä saattaisi olla raskaana olevan immunisoituminen sikiön verta kohtaan. Häiriölle ovat ominaisia verenpaineen kohoaminen, valkuaisen erittyminen virtsaan ja nesteen kertyminen elimistöön, pahimmassa tapauksessa hengenvaaralliset kouristukset (eklampsia). Hoitona on käytetty vähäsuolaista ravintoa, monenlaisia dieettiohjeita ja verenpainelääkkeitä, mutta tulokset ovat olleet epävarmoja. Magnesiumsulfaattia alettiin käyttää 1930-luvulla raskauskouristusten hoitoon ja ehkäisyyn, ja pitkän väliajan jälkeen sitä on alettu käyttää jälleen viime vuosina. Raskausmyrkytyksen aiheuttamaa synnyttäjien ja lasten kuolleisuutta on saatu vähennetyksi, mutta ei kokonaan poistetuksi. Vaikeissa tapauksissa ainoa tehokas hoito on raskauden keskeyttäminen tai synnytyksen käynnistäminen ennenaikaisesti.

Synnytyksien hoidossa on otettu käyttöön 1900-luvun puolivälin jälkeen useita lääkkeitä, joista on ollut apua sekä synnyttäjille että syntyville lapsille. Tärkeimpiä niistä ovat olleet uudet antibioottiset ja kemoterapeuttiset lääkkeet infektioiden hallitsemiseksi, prostaglandiini E2 (dinoprostoni) synnytysten käynnistämiseksi 1970-luvun puolivälistä sekä surfaktantti vastasyntyneiden keuhkojen toiminnan "avaamiseksi" heti syntymän jälkeen.

Synnytysvalmennuksessa aloitettiin Suomessa vuonna 1969 äitiysvoimistelu ja isät otettiin mukaan siihen vuonna 1970, minkä jälkeen heillä oli mahdollisuus päästä halutessaan mukaan synnytykseen. Ranskalainen lääkäri Frédérick Leboyer julkaisi vuonna 1974 teoksensa "Birth without violence" (Synnytys ilman väkivaltaa). Tavoitteena oli inhimillisempi synnytys, joka tekisi myös imettämisen helpommaksi. Lähtökohtana olivat mm. Maria Montessorin (1870–1952) käsitykset lempeän synnytyksen merkityksestä lapsen kehitykselle. Synnytyksen tuli tapahtua kodissa tai laitoksessa mahdollisimman kodinomaisella tavalla. Se johti myös ns. vierihoidon käyttöön ottoon, jota oli ehdotettu jo vuodesta 1948 alkaen. Lisäksi pyrittiin "luonnolliseen" synnytykseen ja suosittiin synnytystuolin käyttöä ja eräät suosittelivat synnyttämistä vedessä.

Kotisynnytykset ovat osoittautuneet monista syistä käytännön syistä hankaliksi. Ne ovat onnistuneet suhteellisen hyvin vain Alankomaissa, jossa kotisynnytyksillä on pitkät perinteet. Kotioloissa kivun lievittäminen on hankalaa, ja samoin ovat sikiön voinnin seuranta ja vastasyntyneen äkillisesti vaatimat hoitotoimenpiteet vaikeasti järjestettävissä. Alankomaissa synnytysten hoito onkin juuri kotisynnytysperinteen johdosta jäänyt siinä mielessä jälkeen kehityksestä, että perinataalikuolleisuus ei ole vähentynyt siellä samassa suhteessa kuin useissa laitossynnytyksiä suosivissa maissa.

Lisäys toukokuussa 2006: Synnytystuolin eli -jakkaran käyttöön ja muihin poikkeaviin synnytysasentoihin liittyy tilastollisesti moninkertainen peräsuolen sulkijalihaksen vaikea-asteinen repeytymä. Se aiheuttaa noin puolelle sen saaneista synnyttäjistä eriasteista ulosteen pidättämiskyvyttömyyttä korjausleikkauksista huolimatta. Repeämät olivat harvinaisia aikaisemmin (noin 0,1%), jolloin synnytysavustaja ponnistusvaiheessa tuki makuulla olevan synnyttäjän välilihaa kädellä, ja kun uhkaavissa tapauksissa tehtiin lisäksi välilihan leikkaus eli episiotomia, joka vähensi peräsuolen sulkijalihakseen kohdistunutta venytystä. Poikkeavissa asennoissa ja ilman käsin tukemista tapahtuvissa synnytyksissä em. repeämiä on ollut noin 4 %:lla synnyttäjistä. (Lisäys marraskuussa 2012:) Synnyttäjien ylipainoisuuteen usein liittyvä syntyvien lasten suuri koko on eräs synnyttäjien repeytymien vaaraa lisäävä tekijä.

Suomessa synnyttäjien, sikiöiden ja vastasyntyneiden hoitomahdollisuudet paranivat ratkaisevasti 1950–1970-luvuilta alkaen keskussairaaloiden rakentamisen myötä, jolloin saatiin korkeatasoiset synnyttäjien osastot sekä keskosten ja vastasyntyneiden teho-osastot maan kaikkiin osiin.

Suomessa äitiyskuolleisuus oli 1900-luvun päättyessä satunnaista, 1–3 tapausta jokaista 10000 synnytystä. kohden vuodessa. Kuolleena syntyneiden lasten määrä oli vain noin 0,4 % elävänä syntyneiden määrästä. Alle 1-vuotiaiden kuolleisuus oli noin 0,5 % elävänä syntyneiden määrästä. Lukemat edustavat korkeaa kansainvälistä tasoa ja hoidon kannalta toivottomien tapausten vuoksi niitä on vaikeaa enää parantaa.

Kiitän professori Kari Teramoa, joka on tarkastanut kirjoituksen luonnoksen ja ehdottanut siihen hyödyllisiä korjauksia ja täydennyksiä.

Kirjoitus on valmistunut syyskuussa 2003. Eräitä tarkistuksia tehty joulukuussa 2003, lisäys kesäkuussa 2005. Muutamia tarkistuksia tehty elokuussa 2006. Lisätty kätilön ranskankieliset nimitykset lokakuussa 2007. Lisätty syyskuussa 2008 tietoja synnytyskipujen lievittämisestä 1900-luvun puolivälin  jälkeistä aikaa koskevaan jaksoon. Marraskuussa 2012 korjattu eräitä kirjoitusvirheitä ja lisätty repeytymiä koskeva huomautus. 

Kirjallisuutta:

Bynum, W. F. and Porter, R. (editors): Companion Encyclopedia of the History of Medicine. Volume 1–2. Routledge. Reprinted in Great Britain 1994. First published 1993.

Carpén, E. (toim.): Suomen Gynekologiyhdistys, Finlands Gynekologförening 1928–1978. [Painopirtti Oy] 1978.

Cooter, R. and Pickstone, J. (ed.): Companion to Medicine in the Twentieth Century. Routledge. Published in paperback in Great Britain 2003. First published 2000.

Duin, N. and Sutcliffe, J.: A History of Medicine From Prehistory to the Year 2000. London 1992.

Ehrström, C. R.: Anteckningar om Puerperal-febern i Accouchements-huset i Helsingfors åren 1836 och 1837. Akademisk Afhandling. Helsingfors 1840.

Kauppila, A. (kirj. ja toim.): Suomen Gynekologiyhdistys 70 vuotta. 1978–1998, Huiman kehityksen sykli. Kirjoittanut ja toimittanut. Vammala 1998.

Laiho, A. (toim.): Viisaista vaimoista nykyajan kätilöiksi. Kätilökoulutus Suomessa 175 vuotta. Kätilöopisto. Helsinki 1991.

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.

Pelkonen, E.: Über die volkstumliche Geburtshilfe in Finnland. (Väitöskirja.) 1931.

Pulma, P. ja Turpeinen, O.: Suomen lastensuojelun historia. Lastensuojelun Keskusliitto, Helsinki. Kouvola 1987.

Race, R. R. and Sanger, R.: Blood Groups in Man. Blackwell, Oxford. A. R. Mowbray & Co. Limited, London and Oxford 1950.

Savonen, S.: Maalaiskuntien yleisen terveydenhoidon käsikirja. Otava. Helsinki 1945.

Schott, H.: Die Chronik der Medizin. Chronik. Printed in Belgium 1997 [1. Auflage 1993].

Tammisto, T. ja Tammisto, C.: Horrosanestesiaa Härmässä. Suomen Lääkärilehti 2003: 23: 2569–2573.

Teramo, K.: Savusaunasta monitoroituun synnytyssaliin. Duodecim 97: 26–89, 1981.

Teramo, K.: Sikiölääketieteen huima kehitys. Teoksessa: Suomen Gynekologiyhdistys 70 vuotta. 1978–1998, Huiman kehityksen sykli. Kirj. ja toim. Antti Kauppila. Vammala 1998.

Österlund, K.: Suomen perinatologinen seura 1975–1995. Helsinki 1995.

Österlund, K.: Vierihoito. Duodecim 87: 867–871, 1971.

Lisäys kesäkuussa 2005: Palmujoki, K.: Kätilöiden käsikirja 1500-luvulta. Hippokrates (21. vsk.), Suomen Lääketieteen Historian Seuran vuosikirja 2004. Jyväskylä 2005.

Lisäys toukokuussa 2006: Pirhonen, J. ym.: Suomalaisen synnytysperinteen vaaliminen on tärkeää. Suomen Lääkärilehti 2006: 20: 2205.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON