Arno Forsius

Suomen terveydenhuollon murros 1880-luvulla

Suomen terveydenhuollon kehitystä tarkasteltaessa 1880-luku oli harvinaisen merkityksellinen ajanjakso. Vaikka tuolloin itämään lähteneet aatteet antoivat runsaamman sadon vasta seuraavien vuosikymmenien aikana, olivat tulokset jo alkuvaiheessa rohkaisevia. Erityisen tärkeäksi 1880-luku muodostui kunnallisen terveydenhuollon kannalta. Seuraavassa kirjoituksessa tarkastellaan uudistusten lähtökohtia ja alkuvaiheita.

Murroskauden lähtökohdat

Maamme asukasluku oli 1880-luvun alkaessa noin 2,1 miljoonaa. Silloin Suomessa asui vain vajaat 10 % asukkaista kaupungeissa, joista useimmat olivat lisäksi varsin pieniä ja maalaismaisia. Maatalouden palveluksessa oli asukkaista tuolloin runsaasti 75 %. Teollistumisen edistyessä taloudellinen tilanne alkoi parantua ja metsänmyynnin seurauksena varallisuus alkoi lisääntyä myös tähän asti köyhällä maaseudulla. 1880-luvulla syntyneisyys oli noin 36 o/oo ja kuolleisuus noin 23 o/oo, molemmat siis noin kolminkertaisia verrattuna aikaan 120 vuotta myöhemmin. Kaikkein suurin muutos on kuitenkin tapahtunut alle 1-vuotiaiden lasten kuolleisuudessa, joka on nykyään noin 0,6 % elävänä syntyneiden määrästä, kun se 1880-luvulla oli vielä noin 16,5 % eli 27,5-kertainen.

Suomessa oli 1880-luvun alkaessa lääkäreitä noin 160 eli yksi lääkäri keskimäärin 13 300 asukasta kohden. Hammaslääkäreitä maassamme oli tuolloin kymmenkunta. Läänin- ja yleisiä sairaaloita valtakunnassa oli 1880-luvun alkaessa ainoastaan 16. Niiden lisäksi jouduttiin ajoittain perustamaan ylimääräisiä sukupuolitautisten parantoloita. Yksityisiä sairaaloita ja vankilasairaaloitakin oli muutama. Sairaaloissa hoidettiin vuosittain yhteensä noin 13 000 potilasta. Mielisairaiden hoitopaikkoja oli varsin niukasti ja laitoksiin pääsy saattoi kestää vuosia.

Keuhkotauti ja muut tuberkuloosin muodot olivat erittäin yleisiä ja niiden aiheuttama vuotuinen kuolleisuus oli 1880-luvulle tultaessa keskimäärin 2,5 o/oo eli noin 1/10 -osa kokonaiskuolleisuudesta. Kuppatautia sairastavia hoidettiin sairaaloissa vuosittain noin 5000 ja kaikista hoitopäivistä käytettiin sukupuolitautisten hoitoon melko tarkoin puolet. Malariaakin esiintyi monin paikoin endeemisenä. 1870-luvulla kulkutaudit aiheuttivat vielä melkein kolmanneksen kokonaiskuolleisuudesta. Isorokko oli kylläkin väistymässä rokotustoiminnan ansiosta hiljalleen ja punataudin aiheuttamat väestötappiot olivat vähentyneet melkoisesti. Lasten kannalta yhtä tuhoisiksi olivat kohonneet kurkkumätä, hinkuyskä ja tulirokko, joita vastaan ei ollut käytettävissä mitään keinoja.

Valtio on melkein aina valitellut rahan niukkuutta, kun terveydenhuollon kehittämisestä on alettu keskustella. Niinpä valtio pyrki jo 1830-luvulta alkaen siirtämään sairaanhoidon kustannuksia seurakuntien hoitamalle pitäjänhallinnolle. Sama kehitys jatkui hiljalleen vuoden 1865 jälkeen, pitäjien maallisen hallinnon siirryttyä seurakunnilta kunnallisten luottamusmiesten harteille. Vuoden 1867 kadon seuraukset vaikeine kulkutauteineen saivat vähitellen kunnat etsimään omia ratkaisuja terveydenhuollon parantamiseksi. 1880-luvulla siihen alkoi olla myös taloudellisia edellytyksiä.

Terveydenhoidon hallinnossa tapahtui 1880-luvun alkutaitteessa kaksi merkittävää muutosta, joilla oli terveydenhoidon kehitystä nopeuttava vaikutus. Collegium medicumin ja Houruinhoidon johtokunnan työn jatkajaksi perustettiin vuonna 1878 lääkintöhallitus, ja vuonna 1879 annettiin "Hänen Keisarillisen Majesteettinsa Armollinen Asetus, koskien terveydenhoitoa Suomessa", joka tuli voimaan 1.7.1880. Asetukseen liittyi myös "Terveydenhoitosääntö Suomea varten".

Kunnanlääkärin virkojen perustaminen

Vuoden 1810 aikoihin, siis autonomian kauden alkaessa, Suomessa oli ollut vain noin 25 lääkäriä, joista puolet toimi piirilääkäreinä ja puolet muissa tehtävissä. Vaikean lääkäritilanteen vuoksi pappissääty oli vuoden 1809 valtiopäivillä tehnyt esityksen erityisten pitäjänlääkärien palkkaamiseksi, mutta sitä ei voitu toteuttaa varojen puutteessa. Piirilääkärien määrä kaksinkertaistettiin vuonna 1811 ja uudelleen vuonna 1857, minkä jälkeen maassamme oli piirilääkäreitä kaikkiaan 50. Sen jälkeen perustettiinkin enää kolme piirilääkärin virkaa.

Lisäyksestä huolimatta maassa oli 30 000 asukasta yhtä piirilääkäriä kohden ja lääkäripiirit olivat yhä pinta-alaltaan tavattoman laajoja. Varsinkin maalaisväestön mahdollisuudet käyttää hyväkseen lääkärinpalveluja olivat vähäiset. Sitä paitsi piirilääkärit olivat vuonna 1832 annetun ohjesäännön mukaan ensisijaisesti terveydenhoidon virkamiehiä, joille väestön sairaanhoito kuului vain sikäli kuin siihen muilta virkatehtäviltä jäi aikaa ja mahdollisuuksia.

Vuoden 1867 vaikean kadon jälkiseuraukset ankarine kulkutauteineen toivat ilmi lääkintähuollon vakavat puutteet. Tuolloin kunnat, kuten pitäjiä nyt nimitettiin, alkoivat jälleen vaatia lääkäreiden lisäämistä maaseudulla. Anomuksista huolimatta valtio ei suostunut enää perustamaan uusia piirilääkärin virkoja, ja sen vuoksi kuntien oli ryhdyttävä omatoimisesti palkkaamaan lääkäreitä. Asenteet olivat keskushallinnossakin mukautumassa siihen. Vuonna 1863 oli jo suostuttu siihen, että pitäjän asukkaiden sairaanhoitoa varten palkkaama lääkäri sai laskea virkavuosia eli että hänen palvelemansa aika otettiin huomioon ansiomerkkejä, virkaylennyksiä ja valtion eläkettä myönnettäessä. Myös vuoden 1879 terveydenhoitosäännössä mainittiin, että kunnan palkkaamalla lääkärillä oli oikeus olla läsnä kunnallislautakunnan kokouksessa, kun siellä käsiteltiin terveydenhoitoon liittyviä asioita.

Ensimmäisenä oman kunnanlääkärin palkkasi Viitasaaren kunta vuonna 1882. Sitä seurasivat Juva vuonna 1884 sekä Ilmajoki ja Seinäjoki yhteisesti vuonna 1886. Vuodesta 1886 lähtien valtio alkoi myöntää kunnille avustusta kunnanlääkärin palkkausta varten, tavallisesti muutaman vuoden määräajaksi kerrallaan. Valtion avustus oli yleensä saman suuruinen kuin kunnan maksama vuosipalkka ja siten puolet kokonaispalkkauksesta. Ensimmäisenä valtion avustuksen saivat yhteisesti Ilmajoen ja Seinäjoen kunnat.

Vähitellen eri puolille Suomea perustettiin lisää kunnanlääkärin virkoja, pääasiallisesti kuitenkin Etelä- ja Keski-Suomeen. Vuonna 1890 kunnanlääkärin virkoja oli maassamme 26 ja vuonna 1900 jo 85. Kuntien yhteisten virkojen vuoksi kunnanlääkäritoiminnan piirissä oli vuonna 1900 kaikkiaan 110 kuntaa. Vasta kunnanlääkärin virkojen perustaminen toi vähitellen lääkärinpalvelut koko kansan ulottuville. Kunnanlääkärien määrän ja merkityksen kasvusta huolimatta heillä ei ollut omaa ohjesääntöä, vaan heihin sovellettiin vuonna 1832 annettua piirilääkärien ohjesääntöä aina vuoden 1942 loppuun asti.

Sairastupien perustaminen kuntiin

Suomen ensimmäinen varsinainen sairaala, Turun lääninlasaretti, avattiin maaliskuun alussa 1759. Vähitellen perustettiin lasaretti jokaiseen läänin pääkaupunkiin, niin että niitä oli vuonna 1809 kuusi, nimittäin Turun lisäksi Hämeenlinnassa, Vaasassa, Oulussa, Heinolassa ja Kuopiossa. Vuodesta 1841 alkaen perustettiin valtion yleisiä sairaaloita muuallekin kuin läänien pääkaupunkeihin.

Vuonna 1834 annetulla keisarillisella kirjeellä pitäjät velvoitettiin vaikeiden kulkutautien sattuessa varaamaan asukkaiden hoitamiseksi sopivasti sijaitsevia huoneita niitä sairaita varten, joita ei voitu hoitaa kotona. Mitään vakituisia sairaaloita maalaiskunnissa ei tuohon aikaan ollut.

Lääninlasareteissa eli lääninsairaaloissa tapahtui 1850-luvun alkaessa jakautuminen lasaretti- eli sisätautien ja kirurgian osastoon sekä sukupuolitautien osastoon, minkä lisäksi niissä oli ainakin kirjanpidollisesti mielisairasosasto. Helsingin yleisessä sairaalassa, joka toimi yliopiston opetussairaalana, oli 1850-luvulla sisätautien ja kirurgian osastojen lisäksi myös synnytysosasto sekä sen yhteydessä naistentautien ja lastentautien osasto. 1860-luvulta alkaen sairaalassa oli vielä silmätautien osastokin kirurgian osaston yhteydessä. Sittemmin rakennettiin synnyttäjien hoitoa varten erillinen Kätilöopisto, joka avattiin vuonna 1878.

Vuoden 1868 aikana, edellisen vuoden kadon seurauksena, lähes koko valtakunnassa esiintyi laajoja ja vaikeita epidemioita, joiden raivotessa sairaaloiden puute tuli kouriintuntuvasti ilmi. Finska Läkaresällskapet (Suomen Lääkäriseura) pohti kunnallisten sairastupien tarvetta yleisessä kokouksessaan vuonna 1879. Sen jälkeen kunnat alkoivat lääkärikunnan aloitteesta ja sen tukemina harkita kunnallisten sairastupien tai sairaaloiden perustamista.

1880-luvulle tultaessa Suomessa oli kaikkiaan 16 valtion yleissairaalaa ja synnytyslaitosta, joissa oli yhteensä 1400 sairaansijaa. Väestön sairaalankäyttö oli tuolloin varsin vähäistä, noin kuusi sairaalahoitokertaa 1000 asukasta kohden vuodessa. Hoitopäivistä käytettiin noin puolet sukupuolitautien hoitoon. Maalaisväestöstä suurin osa asui varsin etäällä sairaaloista, mikä tietenkin vaikeutti sairaalahoitoon hakeutumista.

Ensimmäisenä oman sairaalan perusti Ruoveden kunta vuonna 1881 piirilääkäri August Eberhard Hirnin ehdotuksesta. Ruoveden kunnan sairastupa aloitti toimintansa vuokratiloissa, kunnes tarkoitusta varten rakennettu talo valmistui vuonna 1886. Kunnansairaaloiden perustaminen oli alussa varsin verkkaista ja 1880-luvun aikana perustettiinkin yhteensä vain kolme kunnallista sairastupaa. Perustaminen sai laajempaa kannatusta vasta sen jälkeen, kun valtio oli alkanut vuodesta 1885 alkaen myöntää tarkoitusta varten avustusta. 1890-luvulla voidaankin puhua jo oikeista kunnansairaaloista, joissa oli kymmenkunta sairaansijaa. Tärkeänä tekijänä kunnansairaaloiden lisäykselle oli tietenkin kunnanlääkärin virkojen perustaminen yhä useampaan kuntaan. Vuoteen 1900 mennessä kunnansairaaloita oli perustettu yhteensä 20. Sisätautien ja tartuntatautien ohella niissä alettiin hoitaa lisääntyvästi myös leikkauksia tarvitsevia potilaita.

Kätilötoiminnan tehostaminen

Kätilöt muodostivat lääkärien ja välskärien jälkeen seuraavaksi vanhimman terveydenhuollon ammattikunnan. Ruotsi-Suomessa kätilökoulutus alkoi Tukholmassa vuonna 1706, mutta 1700-luvun puoliväliin mennessä Suomessa ei liene ollut ainoatkaan koulutettua kätilöä. Vuonna 1757 annettiin ankara määräys, että jokaisen pitäjän ja kaupungin oli hankittava tarpeen mukaan yksi tai useampia kätilöitä. Kaupunkeihin kätilöitä vähitellen saatiinkin, mutta useimmat maaseutupitäjät saivat odottaa koulutetun kätilön apua vielä runsaan sadan vuoden ajan.

Autonomian aikana Suomessa perustettiin vuonna 1816 Turkuun synnytys- ja kätilöoppilaitos, joka Turun kaupungin palon jälkeen siirrettiin Helsinkiin vuonna 1833. Vuonna 1827 keisari-suuriruhtinas kehotti jokaista seurakuntaa palkkaamaan kätilön, mutta kustannusten pelossa asia ei saanut kannatusta monessakaan pitäjässä. Vuoden 1859 kätilöohjesäännössä määrättiin kätilöille opetettavaksi rokotustaito, sillä maaseudun kätilötilanteen uskottiin korjaantuvan, jos saataisiin palkatuksi kätilöitä rokottajan toimiin. Näissä odotuksissa petyttiin kuitenkin perusteellisesti. Kätilöiden puute oli osasyynä siihen, että äitiys- ja imeväiskuolleisuudessa ei tapahtunut suotuisaa kehitystä.

Vuonna 1866 Finska Läkaresällskapet pohti yleisessä kokouksessaan maan kätilötilannetta ja totesi sen kehittyvän kovin hitaasti muuhun terveydenhuoltoon verrattuna. Tilanne alkoi korjaantua vasta sen jälkeen, kun uusi kätilöopisto oli avattu vuonna 1878 ja uusi kätilöohjesääntö annettu vuonna 1879.

Valtio myönsi vuonna 1876 Ylivieskan kunnalle ensimmäisen kerran valtionapua kätilön palkkaamiseksi, tosin silloin vielä ylimääräisen rokottajattaren saamiseksi. Vuodesta 1886 alkaen valtio alkoi myöntää avustusta eräille Pohjois-Suomen kunnille nimenomaan kätilön palkkaamista varten. Ensimmäisenä sai valtionapua tähän tarkoitukseen Enontekiön kunta. Valtion avustustoiminta järjestettiin vakinaiselle kannalle vasta vuonna 1890, jolloin senaatille myönnettiin valtuudet määritellä valtionavun ehdot. Valtionapua oli tarkoitus antaa vain köyhimmille kunnille, jotka yhä olivat ilman kätilöitä. Aivan 1800-luvun lopulla tällaisia kuntia oli vielä 135 eli melkein kolmannes kaikista kunnista.

Kätilöiden lisääntynyt koulutus uudessa kätilöopistossa alkoi myös vähitellen heijastua maan kätilötilanteeseen. Niinpä Helsingissä alkoi yksityisillä kätilötoimen harjoittajilla olla jo toimeentulovaikeuksia, mikä tietenkin lisäsi heidän hakeutumistaan maalaiskuntiin, jotka 1880-luvun alussa olivat heränneet tajuamaan koulutettujen kätilöiden merkityksen. Vähitellen tilanteen korjaantuminen alkoi näkyä jo myös lapsivuodekuolleisuuden laskuna.

Sairaanhoitajien kouluttaminen

Sairaiden hoitajina toimineet henkilöt eivät yleensä olleet 1800-luvun puoliväliin mennessä saaneet minkäänlaista ammattikoulutusta ja esim. Suomen sairaaloissa hoitohenkilökunnan muodostivat sairaanvartijat, piiat ja rengit. Sairaiden olikin varsin pitkälle huolehdittava itsestään ja potilastovereistaan.

Sairaanhoitajien lääketieteeseen perustuva ammatillinen koulutus alkoi vuonna 1836 Saksassa evankelisen papin Theodor Fliednerin perustamassa Kaiserswerthin diakonissalaitoksessa. Se korvasi reformoidun uskonnon alueella katolisen kirkon ylläpitämää sairaanhoidon perinnettä. Uskonnollisista järjestöistä riippumaton yleinen sairaanhoitajakoulutus alkoi Sveitsissä vuonna 1859 kreivitär Valérie de Gasparinin ja Englannissa vuonna 1860 Florence Nightingalen aloitteesta.

Suomessa sairaanhoitajakoulutus alkoi maahamme perustetuissa diakonissalaitoksissa. Valmistuneiden ja diakonissoiksi vihittyjen työntekijöiden tehtävänä oli hoitaa sairaita sekä sairaaloissa että kodeissa. Helsingin Diakonissalaitos perustettiin vuonna 1867 ja seuraavat diakonissalaitokset aloittivat toimintansa Viipurissa vuonna 1869, Sortavalassa vuonna 1894 ja Oulussa vuonna 1896. Ensimmäinen diakonissa valmistui Viipurin Diakonissalaitoksesta vuonna 1872 ja seuraava Helsingin Diakonissalaitoksesta vuonna 1873. Myös myöhemmin perustetut diakonissalaitokset kouluttivat diakonissoja.

Vuonna 1877 Helsingin yliopiston kirurgian professori J. A. Estlander oli kouluttanut yksityisesti neljä sairaanhoitajatarta Helsingin yleisen sairaalan kirurgian osastolla Balkanin sodasta palaavien haavoittuneiden sotilaiden hoitajiksi. Vuonna 1879 "Punaisen Ristin suomalainen yhdistys haavotettujen ja sairasten sotilaiden hoitoa varten" alkoi kouluttaa sairaanhoitajattaria, jotka sitoutuisivat valmistumisensa jälkeen olemaan viisi vuotta Punaisen Ristin käytettävissä sodan sattuessa.

Vuodesta 1889 alkaen sairaanhoitajattarien koulutus tapahtui kurssimuotoisena Helsingin yleisen sairaalan uudessa Kirurgisessa klinikassa, edelleen kuitenkin Punaisen Ristin kustantamana. Vasta vuodesta 1893 alkaen valtio alkoi huolehtia sairaanhoitajattarien koulutuksesta. Tuolloin koulutusta alettiin antaa Helsingin yleisen sairaalan lisäksi eräissä lääninsairaaloissa. Helsingin kursseilla opetus tapahtui aluksi vain ruotsiksi ja vuodesta 1891 lähtien vuorovuosina ruotsiksi ja suomeksi.

Valmistuneet sairaanhoitajattaret sijoittuivat yleensä sairaalatyöhön. Todettakoon kuitenkin, että kun Helsingin diakonissalaitos oli vuonna 1870 anonut valmistuville diakonissoille oikeutta hakeutua sairaanhoitajattariksi Helsingin yleiseen sairaalaan, ei anomukseen vielä suostuttu. Myöhemmin sairaanhoidon vaatimusten ja tason kohotessa kurssin käyneillä sairaanhoitajattarilla oli erittäin hyvät mahdollisuudet saada työtä, sillä ammattitaitoisesta henkilökunnasta oli suuri puute.

Vähitellen sairaanhoitajattarien tarvetta alkoi ilmaantua myös sairaaloiden ulkopuolella. Kaupungeista palkkasi kiertäviä sairaanhoitajattaria ensimmäisenä Turku vuonna 1880. Seuraavina tulivat Tampere vuonna 1889 ja Oulu 1890-luvun alussa. Finska Läkaresällskapetin yleisessä kokouksessa vuonna 1881 Konrad Relander (myöh. ReijoWaara) esitti ajatuksen sairaanhoitajien asettamisesta maalaiskuntiin. Seuraavassa yleisessä kokouksessa vuonna 1883 hän ehdotti kahden miespuolisen sairaanhoitajan palkkaamista valtion varoin jokaiseen piirilääkäripiiriin avustamaan ennen kaikkea kulkutautien raivotessa. Eräisiin seurakuntiin otettiin diakonissoja sopimusten perusteella ns. kiertäväksi sairaanhoitajattareksi.

Kunnallisten sairaanhoitajattarien palkkaamiseen päästiin käytännössä vasta sen jälkeen, kun senaatille oli säätyjen anomuksesta vuonna 1897 myönnetty oikeus antaa apua yleisistä varoista maalaiskunnalle tai maalla olevalle yhdistykselle, joka on ottanut palvelukseensa ammattitaitoisen sairaanhoitajattaren. Apurahan saannin ehtona oli, että kunnassa oli kunnanlääkäri tai muu lääkäri, jonka kanssa kunta oli tehnyt sopimuksen sairaiden hoidosta. Kunnan oli annettava hoitajattarelle vapaa asunto ja lämpö sekä huolehdittava elanto- ja matkakustannusten suorittamisesta sekä maksettava hoitajattaren sairauskustannukset hänen mahdollisesti sairastuessa tarttuvaan tautiin.

Vuoteen 1905 mennessä näitä valtion avustuksia oli myönnetty vain 13 kunnalle tai yhdistykselle. Samaan aikaan maaseudulla oli noin kaksinkertainen määrä sairaanhoitajattaria ja diakonissoja seurakuntien, kuntien tai yhdistyksien palkkaamina ilman valtion avustusta.

Mielisairaanhoidon kehittäminen

Maassamme oli 1870-luvulla vain yksi varsinainen mielisairaala, Lapinlahden keskuslaitos, jossa oli vuonna 1877 tapahtuneen laajennuksen jälkeen 130 sairaansijaa. Seilin turvalaitoksessa oli 67 hoitopaikkaa parantumattomia mielisairaita varten ja vuodesta 1883 lähtien lisäksi 51 hoitopaikkaa vain naisia varten, niistä 5 hoitopaikkaa kriminaalimielisairaita varten. Lisäksi jokaisessa lääninsairaalassa oli käytettävissä äkillisesti mielenhäiriöön joutuneita varten 4 hoitopaikkaa eli yhteensä 32 hoitopaikkaa. Mielisairaanhoidon keskushallinnon elimenä oli vuodesta 1840 Houruinhoidon johtokunta ja vuodesta 1878 alkaen lääkintöhallitus.

Laitoshoitoa vaativien mielisairaiden määräksi arvioitiin vuonna 1872 noin 3000. Senaatin asettama komitea esitti vuonna 1874, että maahan perustetaan kaksi uutta yhdistettyä parannus- ja hoitolaitosta, toinen Kuopion ja toinen Tampereen lähelle, sekä viisi vastaanottolaitosta lääninsairaaloiden yhteyteen. Vastaanottolaitokset otettiin käyttöön vuoden 1882 aikana. Turkuun, Ouluun, Vaasaan ja Viipuriin rakennetuissa vastaanottolaitoksissa oli 20 hoitopaikkaa kussakin ja Mikkeliin rakennetussa 12 hoitopaikkaa. Kuopion maalaiskunnan Niuvanniemen kylään rakennettu keskuslaitos valmistui käyttöön helmikuun alussa 1885. Hoitopaikkoja siinä oli aluksi 120 ja vuodesta 1893 lähtien 310.

Toukokuussa 1889 annetun uuden mielisairasasetuksen mukaan yksityisten, yhtiöiden ja kuntien oli myös mahdollista perustaa hoito- tai hoivalaitoksia mielisairaita varten senaatin talousosaston luvalla. Sen lisäksi kunnan, joka rakensi tai perusti vaivaistalon, oli järjestettävä siihen varattomien mielisairaiden hoitamista varten ainakin kolme hoitopaikkaa. Jos vaivaistalo oli kahden tai useamman kunnan yhteinen, oli huoneiden tai sellien määrä sovitettava sen mukaisesti. Sitä paitsi kunnat olivat viime kädessä, ellei mielisairaan edusmies tai lähiympäristö siihen pystynyt, velvolliset huolehtimaan myös muista kuin varattomista mielisairaista.

Käkisalmen vankila muutettiin vuonna 1889 mielisairaiden turvalaitokseksi, jossa oli hoitopaikkoja yhteensä 132 ja vuodesta 1892 lähtien 152. Tampereen lähelle rakennettu mielisairaala, Pitkäniemen keskuslaitos, otettiin vuonna 1899 käyttöön 355 hoitopaikan suuruisena.

Valtion mielisairaanhoitopaikkojen lisäyksestä huolimatta mielisairaiden hoitoon sijoittaminen oli yhä vaikeata. Kiireellisetkin tapaukset joutuivat odottamaan hoitoon pääsyä useita kuukausia ja pysyvästi mielisairailla hoitopaikan saanti kesti vuosia. Sen vuoksi kunnat alkoivat harkita omien mielisairaanhoitolaitosten perustamista. Kaupungeista Turku perusti kunnallissairaalansa yhteyteen vuonna 1892 houruinosaston ja Helsinki puolestaan vuonna 1894 Kivelän mielisairaalan.

Uusi mielisairaanhoitoasetus oli sälyttänyt kunnille velvoituksia, joista niiden oli suorastaan mahdotonta suoriutua. Sen vuoksi vaivaishoidon tarkastelija Gust. Ad. Helsingius ryhtyi vuonna 1896 toimenpiteisiin maalaiskuntien yhteisten mielisairaaloiden aikaan saamiseksi. Vuonna 1899 senaatti sai oikeuden tukea yli 20 hoitopaikkaa käsittävien mielisairaaloiden perustamis- ja ylläpitokustannuksia tietyin ehdoin. Avustusten pienuuden vuoksi kuntien innostus asiaa kohtaan laimeni huomattavasti. Sitä paitsi lääkärikunta suhtautui epäillen kuntien yhteisiin mielisairaalahankkeisiin, sillä niistä arveltiin tulevan vaivaistalojen houruinosastoja vastaavia laitoksia. Kuntien yhteisistä hankkeista toteutui ainoastaan Harjavallan mielisairaala, joka aloitti toimintansa vuonna 1903. Siinä oli 32 hoitopaikkaa.

Hoitopaikkojen vähäisyyden vuoksi senaatin siviilitoimituskunta kehotti vuonna 1902 lääkintöhallitusta huolehtimaan siitä, että mielisairaaloista poistetaan ne sairaat, joiden tila sallii hoidon myös laitosten ulkopuolella. Helmikuussa 1905 senaatti asetti jälleen komitean maamme mielisairaanhoidon järjestämistä varten. Silloin arvioitiin laitoshoidon tarpeessa olevien mielisairaiden lukumääräksi noin 10 000. Valtiolla oli eri laitoksissa tuolloin mielisairaansijoja 1096, kaupungeilla 246, kunnilla 80 sekä yksityisissä laitoksissa 116. Mielisairaiden hoitopaikkoja oli siten yhteensä 1538 eli vain noin 1/6 osa arvioidusta tarpeesta.

Mielisairaiden hoitomenetelmissä tapahtui toistaiseksi vain verkkaista kehitystä. Seilin turvalaitoksen yhteydessä aloitettiin puutarhahoito vuonna 1868 ja vuodesta 1887 alkaen kymmenkunta Seilin hoidokkia oli Rymättylässä perhehoidossa. Helsingin kaupungin Kivelän mielisairaalasta lähetettiin vuodesta 1901 alkaen potilaita perhehoitoon Sipoon Nikkilään. Lääket. lis. Wilhelm Lybeck puolestaan perusti vuonna 1904 Ruovedelle maataloussiirtolan rauhallisia mielisairaita varten. Kun hoitopaikat koko maassa vähitellen lisääntyivät, voitiin Lapinlahden sairaalassakin vuonna 1905 vihdoin luopua pakkokeinojen käytöstä, joskin vain osittain.

Rokotuspakko isorokkoa vastaan

Ikivanhan itämaisen havainnon mukaan ihminen voitiin suojata vaaralliselta isorokkotartunnalta istuttamalla tämä tauti häneen keinotekoisesti käden tai käsivarren iholle tehdyn haavan kautta. Keinotekoinen tartuttaminen aiheutti tavanomaista lievemmän taudin, joka kuitenkin antoi suojan myöhempää sairastumista vastaan. Tämä rokonistutus eli variolaatio otettiin käyttöön Euroopassa 1700-luvun alkupuolella.

Istutettava isorokko oli kuitenkin aivan oikeaa isorokkoa, joka toisinaan pääsi leviämään suojattavista ihmisistä muuhun väestöön aiheuttaen kohtalokkaitakin epidemioita. Englantilainen lääkäri Edward Jenner julkaisi vuonna 1798 kehittämänsä rokotusmenetelmän, vaccinaation, jossa iholle paikallisesti tartutettu lehmärokko antoi vuosikausia kestävän suojan isorokkotartuntaa vastaan. Jennerin menetelmä oli lähes vaaraton ja se syrjäytti aikaisemman rokonistutuksen muutamassa vuodessa.

Rokotuksen vaiheita Suomessa tarkastellaan laajemmin kirjoituksessa "Rokotus isorokkoa vastaan Suomessa". Rokonistutus alkoi Suomessa vuonna 1754 ja eräin paikoin sen avulla saatiin 1700-luvun loppupuolella ainakin yksityisten kannalta suotuisia tuloksia. Suomen Talousseura, joka oli perustettu vuonna 1797, sai vuonna 1804 tehtäväkseen huolehtia rokotustoiminnan järjestämisestä maassamme. Seurakuntien lukkarit velvoitettiin hankkimaan itselleen rokotustaito ja he huolehtivatkin pääasiallisesti rokotusten suorittamisesta omissa ja muissakin seurakunnissa oman toimensa ohella. Rokottajina toimivat osittain myös lääkärit, välskärit ja monet rokotustaidon hankkineet maallikot. Maaliskuusta 1825 alkaen rokotustoiminta määrättiin lääkintäviranomaisten velvollisuudeksi ja maa jaettiin ensimmäisen kerran piirilääkärien valvomiin rokotuspiireihin. Niihin palkattiin valtion varoilla rokottajat ja useimmat näistä "rokkoherroista" olivat edelleen lukkareita.

Rokotuksen tuloksellisuus vaihteli paikkakunnittain suuresti väestön ennakkoluuloista, papiston mielipiteistä ja rokottajien uutteruudesta riippuen. Isorokkokuolleisuus laski ja epidemioita esiintyi aikaisempaa harvemmin, mutta tautia ei ollut vielä voitettu. Vuonna 1859 annetulla rokotusjulistuksella oli tarkoitus siirtää rokotustoiminta vähitellen kätilöiden velvollisuudeksi palkkaamalla heitä vapautuviin rokottajan toimiin. Näin uskottiin myös saatavan helpommin kätilöitä pitäjien palvelukseen. Toiveet eivät kuitenkaan toteutuneet.

Rokotus oli tähän saakka ollut vapaaehtoista, vaikka sen pakolliseksi saamisesta oli keskusteltu jo 1810-luvulta lähtien. Senaatti asetti vuonna 1875 komitean harkitsemaan toimenpiteitä koko maan kattavan ja tehokkaan rokotuksen järjestämiseksi. Joulukuussa 1883 annettiin vihdoin uusi rokotusasetus, joka astui voimaan asteittain vuosien 1885–1890 aikana. Se tuli voimaan vuonna 1885 niissä kaupungeissa, joissa oli rokkoainevarastot, vuonna 1886 muissa kaupungeissa ja vuosina 1887–1890 lääneittäin maalaiskunnissa, alkaen maan eteläosista.

Rokotus määrättiin kuntien velvollisuudeksi valtion viranomaisten valvonnassa. Jokaisen kunnan oli otettava palvelukseensa yksi tai useampia rokottajia, mutta lääkintöhallituksen luvalla toisiinsa rajoittuvilla kunnilla oli mahdollisuus sopia yhteisestä rokottajasta. Maalaiskunnat saivat valtiolta rokotustoimintaa varten avustusta. Vanhemmat, kasvatusvanhemmat ja edusmiehet olivat velvolliset tuomaan rokotettavaksi hoidossaan olevat lapset ennen kahden vuoden iän saavuttamista. Velvoitus koski myös vanhempia lapsia ja aikuisia, joita ei ollut aikaisemmin rokotettu menestyksellisesti tai jotka eivät olleet käyneet rokotuksen jälkeen tarkastuksessa. Isorokon sairastaneetkaan eivät olleet rokotuspakosta vapautettuja. Maaseudulla kunnallislautakunta saattoi määrätä sakkoja rokotuksen laiminlyöneille ja niskoitteleville henkilöille.

Rokotuksen määrääminen kuntien tehtäväksi ja sen tuleminen pakolliseksi alkoivat pian tuottaa tulosta. Vuosien 1892–1893 jälkeen Suomessa ei ole ollut merkittäviä isorokkoepidemioita vuotta 1918 lukuun ottamatta. Isorokkorokotuksen pakollisuus päättyi vuoden 1952 alkaessa.

Kuppataudin hoitoa tehostetaan

Tämän jakson aihetta tarkastellaan laajemmin kirjoituksessa "Kuppatauti terveydenhuollon ongelmana Suomessa". Vuoden 1879 terveydenhoitojärjestystä valmisteleva komitea oli esittänyt prostituoitujen naisten järjestyssäännön antamista. Se toteutettiin siten, että heinäkuussa 1875 annettiin piirilääkärien ohjesäännön muutoksella prostituoitujen tarkastustoimistoja koskevat määräykset.

Elokuussa 1875 annettiin yleisten siviilisairaaloiden järjestämistä ja hallintoa koskeva asetus. Sen mukaan sukupuolitautisten hoito sairaalassa tuli taas maksulliseksi, lukuun ottamatta varattomia sairaita, joilla oli papiston tai kunnallislautakunnan esimiehen todistus varattomuudesta. Muiden oli maksettava hoidostaan vahvistettu päivämaksu, mutta naisilta ja alle 15-vuotiailta perittiin kuitenkin vain puoli maksua. Varattomuustodistuksen puuttuminen ei saanut olla esteenä sairaalaan ottamiselle ja todistus oli tarvittaessa voitava hankkia jälkikäteen. Vaasan läänin kuvernöörin kirjelmän johdosta todettiin vuonna 1876, että maksuvapautuksen saamiseksi ei pitänyt vaatia todistusta täydellisestä varattomuudesta, vaan että asiaa harkittaessa oli otettava huomioon vallitsevat olosuhteet ja sairaalaan otetun henkilön vaikeudet selviytyä hoitomaksuista.

Kaikista toimenpiteistä huolimatta sukupuolitaudit ja erityisesti kuppatauti yleistyivät jatkuvasti, minkä vuoksi 1870- ja 1880-luvulla jouduttiin useille paikkakunnille perustamaan ylimääräisiä sukupuolitautisten parantoloita. Lokakuussa 1877 senaatin siviilitoimituskunta kehotti lääkintätoimen ylihallitusta laatimaan tarkat ja täydelliset tilastot sukupuolitaudin esiintymisestä Suomessa sekä selvittämään vuosittain senaatille annettavassa kertomuksessa taudin esiintymistä ja muuta asian suhteen merkittävää.

Prostituutiota pyrittiin säätelemään irtolaisasetuksella ja bordellit kiellettiin vuonna 1884. Kieltoa ei suinkaan noudatettu ja bordellit jatkoivat toimintaansa luvattomasti. Kysymys sukupuolitautien ehkäisemisestä annettiin vuonna 1888 uuden komitean pohdittavaksi. Komitean esityksestä Helsingissä, Turussa, Tampereella ja Viipurissa toimivien lääkärien oli puolivuosittain laadittava tilastot eri sukupuolitautien esiintymisestä, tartunnan lähteistä ja tartuntapaikkakunnasta ja ajankohdasta. Nyt laaditussa taulukossa on ensimmäisen kerran eriteltynä kuppataudin lisäksi myös tippuri ja pehmeä sankkeri. Komitean ehdotukset olivat lähinnä samoja kuin aikaisemmin esitetyt, paitsi että lääkärien olisi ilmoitettava virkalääkäreille mahdollisesti selville saamansa tartuntalähteet. Lisäksi komitea esitti, että hoitoon pääsyä ja lääkkeiden saantia olisi helpotettava.

Komitean mietinnön perusteella annettiin toukokuussa 1894 keisarillinen asetus sukupuolitautien vastustamiseksi ja siihen liittyvä julistus lähemmistä toimenpiteistä sukupuolitauteja vastaan. Asetuksen mukaan lääkintä- ja poliisiviranomaisten oli huolehdittava sukupuolitautien vastustamisesta, minkä lisäksi poliisiviranomaisille kuului prostituoitujen valvonta. Talonisännän tai vastaavan oli ilmoitettava epäillystä sukupuolitaudista. Samoin oli lääkärin, kätilön, rokottajan tai rokottajattaren, mikäli heidän vaitiolovelvollisuutensa ei sitä estänyt, sekä kruununpalvelijan ja poliisiviranomaisen ehdottomasti ilmoitettava sukupuolitaudin tapauksista terveydenhoito- tai kunnallislautakunnalle, tai niiden puuttuessa kruununpalvelijalle.

Sukupuolitaudin tartunnan saanut oli tarvittaessa varmuuden vuoksi ja taudin leviämistä pelättäessä erityisesti otettava sairaalahoitoon, ja hän oli sairaalasta päästyäänkin velvollinen noudattamaan tarvittavia ohjeita. Tarvittaessa oli suoritettava lääkärintarkastuksia työpaikoilla tai yleisten kokoontumispaikkojen ympäristössä ja ryhdyttävä muihin soveltuviin toimenpiteisiin.

Kunnan oli yleisesti vastattava sukupuolitautien valvonnasta ja ehkäisemisestä aiheutuvista kustannuksista. Työpaikoilla kustannuksista sai kuitenkin vastata työnantaja. Julistuksen mukaan lääkintöhallituksen tehtävänä oli valvoa sukupuolitautien torjuntaa. Valtion ja kunnan palveluksessa olevien lääkäreiden tehtävänä oli omalla alueellaan huolehtia sukupuolitautien ehkäisystä ja hoidosta. Rokottajien ja rokottajattarien oli huolehdittava siitä, että rokkoainetta ei otettu sukupuolitautia sairastavista.

Potilas sai nyt ilmaisen hoidon sairaalassa, jos hän oli sairauden puhjetessa tai ensimmäisinä viikkoina sen jälkeen hankkiutunut lääkärin tarkastukseen ja hoitoon. Potilaan oli voitava päästä hoitoon muuallekin kuin asuinpaikkansa sairaalaan ja hänen oli halutessaan voitava pysyä tuntemattomana. Jos varaton potilas sai lääkäriltä luvan tulla hoidetuksi sairaalan ulkopuolella, oli kunnan vastattava kustannuksista.

Myös ammattientarkastaja oli velvollinen ottamaan selvää sukupuolitautien esiintymisestä työntekijöiden keskuudessa ja tarvittaessa ilmoittamaan toimenpiteiden tarpeellisuudesta lääkintöhallitukselle, jonka oli yhteistoimin teollisuushallituksen kanssa tehtävä olosuhteiden edellyttämä ehdotus asian johdosta. Määräykset olivat siis varsin yksityiskohtaisia. Mainittakoon vielä, että lääkärin, jos sellainen oli kunnassa, oli tarkastettava vaivaishoitohallitusten elätteelle antamat lapset ennen hoitoon luovuttamista. Prostituoitujen osalta oli säädöksissä varsin tarkat määräykset.

Vuonna 1895 annettiin kaikille maan lääkäreille ohjeet sukupuolitautien takia suoritettavista tarkastuksista. Tarvittaessa ja myös säännöllisesti tarkastettavilta potilailta oli nyt suoritettava virtsa- ja sukuelinten eritteiden mikroskooppinen tutkimus tippuribakteerien toteamiseksi. Vuodesta 1896 alkaen oli kaikkiin tilastoihin otettava mukaan myös pehmeän sankkerin tapaukset.

Tuberkuloosin hoitoa suunnitellaan

Tämän jakson aihetta käsitellään laajemmin kirjoituksessa "Tuberkuloosin hoito Suomessa". Kuolleisuus keuhkotuberkuloosiin oli 1860-luvulta alkaen hitaasti laskemassa, mutta tilanne korjaantui Suomessa hitaammin kuin Skandinavian maissa. Se oli Suomessa 1880-luvulla koko maassa keskimäärin 2,5 o/oo asukasluvusta vuodessa. Keuhkotautikuolleisuus oli noin 1/10 osa kokonaiskuolleisuudesta ja siten tärkein yksittäinen kuolinsyy. Siitä huolimatta julkinen terveydenhuolto ei kiinnittänyt ongelmaan juuri lainkaan huomiota.

Keski-Euroopassa alettiin perustaa 1850-luvulta alkaen erityisiä keuhkotautiparantoloita. Uranuurtajana oli saksalainen lääkäri Hermann Brehmer, jonka rakennuttama parantola aloitti toimintansa vuonna 1854. Kun maaperän kosteuden uskottiin vaikuttavan epäedullisesti keuhkotaudin syntyyn ja kulkuun, sijoitettiin parantolat vuoristoon, sillä ilmastoa pidettiin siellä kuivuutensa vuoksi terveydelle edullisena. Ensimmäinen avohoidon tuberkuloosihuoltola avattiin tiettävästi vuonna 1887 Edinburghissa Skotlannissa.

Tuberkuloosin hoito tuli Suomessa lääkärikunnan mielenkiinnon kohteeksi 1870-luvulla. Tuberkuloosiparantoloiden perustamista alettiin pohtia maassamme pian sen jälkeen, kun Robert Koch oli löytänyt tuberkuloosibakteerin vuonna 1882. Parantolan sijaintipaikaksi ehdotettiin mm. Kajaanin lähellä olevaa Karolinenborgia, Hyvinkäällä olevaa harjua sekä Tiirismaan harjukukkulaa Hollolassa. Näitä paikkakuntia pidettiin terveellisinä korkean maastonsa, kuivan ilmastonsa ja havupuumetsiensä vuoksi.

Finska Läkaresällskapetin yleisessä kokouksessa oli vuonna 1889 esillä keskustelukysymys "Onko parantolan perustaminen keuhkotautisia varten Suomessa tarkoituksenmukaista ja toivottavaa? Jos niin on laita, minne sellainen tulisi sijoittaa?" Suomen Lääkäriseura esitti vuonna 1893 laajan ohjelman tuberkuloosin ehkäisemiseksi. Siinä annettiin hyödyllisiä käytännön neuvoja keinoista, joilla tartunnanvaaraa voitaisiin vähentää.

Yritykset parantoloiden rakentamiseksi eivät tuottaneet vieläkään tulosta. Asia oli esillä vuoden 1897 valtiopäivillä piirilääkäri Konrad Relanderin (myöh. ReijoWaara) aloitteesta. Sen perusteella valtiokin lopulta tarttui asiaan sikäli, että senaatti asetti vuonna 1899 komitean tutkimaan tuberkuloosin hoidon järjestämistä ja tekemään tarvittavat ehdotukset asian johdosta.

Vuonna 1898 myönnettiin ensimmäisen kerran valtion avustusta tuberkuloosin hoitoon, nimittäin yksityiselle säätiölle risatautisten lasten parantolan perustamiseksi Hankoniemelle. Tämä Högsandin lastenparantola aloitti toimintansa vuonna 1901, aluksi ns. kesäparantolana. Ahvenanmaalla avattiin jo vuonna 1900 yksityinen kesäparantola "heikkoverisiä ja risatautisia" lapsia varten. Suomussalmella oleva lastenkoti muutettiin vuonna 1905 risatautisten lasten parantolaksi.

Helsingin kaupunki perusti Marian sairaalan yhteyteen keuhkotautisten osaston vuonna 1895 ja huoltotoimiston vuonna 1904. Sekä Suomen Lääkäriseuran että Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin aloitteesta perustettiin keuhkotautiparantolat, jotka avattiin molemmat vuonna 1903. Suomen Lääkäriseuran tukema Nummelan parantola oli Nurmijärven kunnan Röykässä ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin tukema Takaharjun parantola Punkaharjulla.

Vuonna 1905 Suomessa oli tuberkuloosin hoitoa varten yhteensä 182 hoitopaikkaa, joista 26 oli kaupunkien ja 156 yksityisten omistamissa laitoksissa.

Kirjoitus perustuu pääasiallisesti Suomen Lääkärilehdessä vuonna 1989 julkaistuihin kirjoituksiini. Tarkistettu huhtikuussa 2004.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON