Arno Forsius

Jäykkäkouristus eli tetanus

Jäykkäkouristus eli tetanus oli satojen vuosien ajan arvoituksellinen ja pelottava sairaus, joka johti lähes poikkeuksetta tuskalliseen kuolemaan kivuliaiden ja hirvittäviltä näyttävien lihaskouristusten jälkeen. Tässä kirjoituksessa käsitellään aihetta lähinnä historiallisena katsauksena.

Tetanus tulee kreikan sanasta teinoo (ojentua, jännittyä). Englannin kielessä taudista käytetään nimeä lockjaw ("leukalukko"), koska vaikeus avata suuta on usein taudin ensimmäisiä oireita. Ruotsin kielessä jäykkäkouristus on stelkramp ja saksan kielessä Starrkrampf.

Jäykkäkouristuksen aiheuttajan löytäminen ja taudin ominaisuuksien selvittäminen olivat bakteriologian ja immunologian kehittämisen kannalta merkittäviä asioita. Rokotuksen ansiosta jäykkäkouristusta esiintyy nykyään harvoin kehittyneissä maissa, mutta kehitysmaissa se on yhä yleinen ongelma.

Jäykkäkouristuksen eri muotoja

Jo Hippokrates (n. 460–n. 370 eKr.) on kuvannut jäykkäkouristuksen oireet, ja hän tunsi myös sen yhteyden tapaturmiin. Hänen aikanaan tarjolla olleet hoitokeinot olivat tehottomia. Roomassa vaikuttanut Aretaios Kappadokialainen (81–n.138 jKr.) kuvasi myös sairauden ja pahoitteli sitä, että lääkäri ei voinut antaa potilaalle apua. Hän totesi taudin puhjenneen usein ihoon, lihakseen tai hermoihin osuneen pistovamman jälkeen ja naisilla toisinaan myös keskenmenon jälkeen. Samoin Pliniuksen (23–79 jKr.) kirjoituksissa oli kuvaus taudista. Jäykkäkouristusta esiintyi ihmisten lisäksi myös eläimillä.

Aristoteles (n. 384–322 eKr.) oli todennut vastasyntyneillä kouristustaudin, joka alkoi yleensä ennen seitsemättä elinpäivää. Muscio eli Moschion (eli 500-luvulla jKr.) selitti, että se johtui lapsen napavarteen hyytyneestä verestä. Samaa mieltä olivat André Levret ja useat muut vielä 1600-luvulla, mutta taudin syinä pidettiin myös mm. sairautta synnyttäjän emättimessä, likaisuutta, kylmää meri-ilmaa ja savupiippujen levittämää nokea sekä lapsen ummetusta, putoamista ja kovakouraista käsittelyä. Vastasyntyneiden kouristustauti on ollut aikaisemmin yleinen alkeellisissa oloissa, joissa lapsi synnytettiin usein lattialle tai maahan, tai joissa napavarren sulkemiseen käytettiin vanhan tavan mukaan eläinten sontaa.

Vastasyntyneiden kouristustaudin yleisyyttä kuvasi Dublinissa vuonna 1782 tehty tutkimus. Siinä todettiin, että 17 650 vastasyntyneestä 2944 oli kuollut kahden viikon sisällä kouristustautiin, siis noin 17 % elävänä syntyneistä. Silloin syynä pidettiin erityisesti saastunutta ilmastoa ja huonosti tuuletettuja huoneita. Vielä vuonna 1846 yhdysvaltalainen synnytys- ja naistentautilääkäri James Marion Sims (1813–1883) päätteli, että taudin aiheutti lapsen takaraivon luuhun synnytyksen aikana kohdistunut paine. Vastasyntyneiden kouristustauti oli 1800-luvulla yhä vastasyntyneiden vaarallisin sairaus, sillä 99 % siihen sairastuneista kuoli.

M. Bartram selitti vuonna 1793 taudin johtuvan navan tulehduksesta, mikä aiheutti laajan väittelyn. Useat lääkärit vaativatkin navan pitämistä puhtaana, sen pesemistä laimealla hopeanitraattiliuoksella tai voitelemista lyijyasetaattia sisältävällä ihralla. Vasta dublinilainen Abraham Colles (1773–1843) oivalsi vuonna 1818 vastasyntyneen kouristustaudin ja vanhempien ikäluokkien jäykkäkouristuksen samankaltaisuudet. Hän piti taudin aiheuttajana napavarren märkäistä tulehdusta ja ehdotti sen ehkäisemiseksi ilman pitämistä puhtaana, napavarren sitomista tärpättiöljysiteellä ja lapsen kastamista kylmään veteen. Taudin puhjettua lapsesta iskettiin suonta, tarkoituksena poistaa myrkkyaine pois ja saada lapsi veltoksi.

Yleisen jäykkäkouristuksen lisäksi esiintyi paikallista jäykkäkouristusta raajassa ja joskus päässä tai kasvoissa olleen vamman yhteydessä. Silloin lihaskouristusta esiintyi vain lähellä vammaa olevissa lihaksissa. Näissä paikallisiksi jäävissä tapauksissa kuolleisuus oli vähäinen, noin 1 % oireita saaneista, mutta ne voivat joskus muuttua yleiseksi ja hengenvaaralliseksi. Paikalliset oireet voivat kestää pitkän aikaa ja hävitä vähitellen.

Jäykkäkouristuksen aiheuttaja ja taudinkuva

Jäykkäkouristuksen aiheuttaa sauvamainen, itiöitä muodostava bakteeri Clostridium tetani. Nimi clostridium tulee kreikan sanasta kloster (värttinä), koska eräät tähän ryhmään kuuluvat bakteerit muistuttavat ulkonäöltään värttinää, keskikohtaan muodostuvan itiön aiheuttaman paksuntuman vuoksi. Nimestään huolimatta jäykkäkouristuksen aiheuttava tetanusbakteeri muistuttaa kuitenkin enemmän rumpupalikkaa, sillä siinä itiö muodostuu bakteerin toiseen päähän. Tetanusbakteeria esiintyy varsinkin kasveja syövien eläinten suolistossa ja usein myös ihmisen suolessa. Sen vuoksi bakteerin itiöitä on erityisen runsaasti karjanlannan saastuttamassa maaperässä.

Tetanusbakteerit vaativat kehittyäkseen hapettoman eli anaerobisen ympäristön. Ne tuhoutuvat nopeasti happea sisältävissä olosuhteissa ja sen vuoksi jäykkäkouristus saadaan lähes poikkeuksetta bakteerin itiöiden välityksellä. Itiöt ovat erittäin vastustuskykyisiä, varsinkin nuorina ja kuivina. Ne kestävät hyvin useimpia desinfioivia aineita, mutta hopeanitraatti tuhoaa ne 1:1000 vahvuisena liuoksena viidessä minuutissa ja 1:100 vahvuisena liuoksena yhdessä minuutissa. Itiöt kestävät hyvin myös kuumuutta. Höyryssä ne tuhoutuvat 120 asteen lämmössä 20 minuutissa, mutta kuivana vasta 160 asteen lämmössä runsaan tunnin kuluessa.

Jäykkäkouristusta esiintyy lämpimässä ilmastossa useammin kuin kylmässä, sillä kylmyys pakottaa pitämään ihon paremmin suojattuna. Tauti syntyy yleensä silloin, kun tetanusbakteerin itiöitä joutuu maasta tai sen saastuttamista esineistä haavoihin, jotka ovat märkiviä, repaleisia tai syviä. Niissä anaerobisella bakteerilla on parhaat edellytykset kehittyä ja lisääntyä. Joskus vamma voi olla mitätön tai vähäinen ihonaarmu, joka on jo parantunut taudin alkaessa. Myös palovammat voivat olla syynä jäykkäkouristuksen puhkeamiseen. Naisilla tauti voi olla seurausta keskenmenoon tai synnytykseen liittyvästä tulehduksesta ja vastasyntyneillä napavarren tulehduksesta. Pojilla on esiintynyt joskus harvoin jäykkäkouristusta esinahan poiston jälkeen. Eräs harvinainen syy on ollut leikkauksissa haavojen ompeluun käytetty katgut, sillä tämän eläinten suolesta valmistetun langan sterilointi oli hyvin hankalaa katgutin ominaisuuksien kärsimättä. Muutamassa prosentissa tapauksista ei ole voitu löytää mitään selittävää vammaa tai haavaa, ja osassa niistä on syyksi epäilty märkiviä hammastulehduksia. Tetanusbakteerin itiöitä on aikaisemmin esiintynyt joskus epäpuhtautena myös rokotteissa, seerumeissa ja muissa biologisissa valmisteissa.

Ruhjeisissa haavoissa syntyy usein hapeton eli anaerobinen tila märkimisen, veren hajoamisen tai kuolioisen kudoksen vuoksi, jolloin haavaan joutuneet tetanusbakteerin itiöt kehittyvät lisääntyviksi bakteereiksi. Siksi haavojen kirurginen puhdistaminen, vuotavien verisuonten sitominen sekä kuolioituvan kudoksen ja haavaan mahdollisesti jääneiden vierasesineiden poisto ovat jäykkäkouristuksen ehkäisemisen kannalta tärkeitä toimenpiteitä. Tarvittaessa annetaan märkimisen ehkäisemiseksi tavallisimpiin märkäbakteereihin tehoavia antibiootteja, esim. penisilliiniä tai erytromysiiniä.

Jäykkäkouristuksen itämisaika on 3–21 päivää. Ennen viidettä päivää alkaneissa yleistyneissä tapauksissa kuolema seurasi aikaisemmin lähes aina 2–4 päivän kuluessa. Yhden viikon kuluttua tai myöhemmin alkaneissa tapauksissa kuolleisuus oli usein alempi, 50–70 %. Myös paikallisena alkanut jäykkäkouristus saattoi toisinaan muuttua yleistyneeksi taudiksi.

Tetanusbakteerit erittävät myrkkyä, joka estää keskushermostossa ja lihaksissa olevien hermosäikeiden päätelevyissä niiden välittäjäaineiden vapautumisen, joiden tehtävänä on estää lihassäikeet jännittymistä. Sen vuoksi lihassäikeissä jännitystä aiheuttavien välittäjäaineiden vaikutus lisääntyy ja lihakset alkavat kouristella. Yleistynyt jäykkäkouristus alkaa jäykkyytenä varsinkin leuan lihaksissa, niin että suun avaaminen vaikeutuu. Kasvolihasten jännityksestä johtuen kasvoilla näyttää olevan jähmettynyt hymy (ns. risus sardonicus, "sardinialainen hymy") ja samalla kulmakarvat vetäytyvät ylöspäin. Myös nielemisvaikeuksia esiintyy usein. Vähitellen oireet leviävät kaikkiin tahdonalaisiin lihaksiin, jotka alkavat jännittyä kivuliaasti ja kouristaa. Erilaiset äkilliset ja varsin lievätkin ärsykkeet voivat laukaista vaikeita lihaskouristuksia. Selän ojentajalihasten jännittymisen seurauksena vartalo voi vetäytyä kaarelle taaksepäin (opistotonus), niin että selällään makaava potilas on pahimmillaan vuoteella pään ja kantapäiden varassa. Kuolemansyynä on ensimmäisen sairausviikon aikana yleensä hengityksen vaikeutuminen hengityslihasten kouristustilan vuoksi. Jos hengitys pidetään keinotekoisesti käynnissä hengityslaitteella, on kuolinsyynä toisella tai kolmannella viikolla tavallisesti sydänpysähdys.

Jäykkäkouristustaudin lihaskouristusten tulkittiin kauan aikaa olevan refleksien aiheuttamia. H. Meyer ja F. Ransom esittivät jo vuonna 1903, että tetanustoksiini kulkeutuu tulehduspaikasta liikehermojen säikeitä pitkin muualle hermostoon ja keskushermostoon. John Jacob Abel (1857–1938), W. Chalian ja B. Hampil osoittivat vuosina 1934–1936, että verenkiertoon joutunut tetanustoksiini siirtyy hyvin nopeasti kudoksiin. Nykyisen käsityksen mukaan tetanustoksiini kulkeutuu haavasta kudoksiin hermosäikeiden lisäksi myös verenkierron ja lymfakierron mukana. Keskushermostoon se kulkee kuitenkin vain lymfakierron ja hermojen kautta, sillä veri-aivoesteen vuoksi se ei pääse sinne verenkierrosta.

Jäykkäkouristuksen ehkäiseminen

Hengenvaarallisen ja vaikeahoitoisen jäykkäkouristuksen ehkäiseminen on ollut eräs bakteriologian ja immunologian suurista saavutuksista. B. W. Richardson arveli jo vuonna 1859 jäykkäkouristusta tarttuvaksi taudiksi, mutta hän ei onnistunut siirtämään sitä tautiin kuolleiden ihmisten veren avulla koe-eläimiin. Ongelmavyyhti alkoi purkautua vuonna 1884, jolloin Carle ja G. Rattone osoittivat, että tauti voitiin tartuttaa koe-eläimestä toiseen märkäeritteen avulla.

Arthur Nicolaïer (1862–1942) aiheutti samoin vuonna 1884 jäykkäkouristuksen kaltaisen ja kuolemaan johtavan taudin hiirissä ja kaniineissa ruiskuttamalla niihin maaperästä otettua ainesta. Peräti 12 maaperänäytettä 18:sta aiheutti sairauden. Nicolaïer havaitsi koe-eläimiin muodostuneiden tulehduspesäkkeiden eritteessä myös sauvanmuotoisia bakteereita, joiden toisessa päässä oli usein pyöreä paksuntuma. Hän oletti, että nämä bakteerit erittivät strykniinin tavoin vaikuttavaa myrkkyä, mutta hänen ei onnistunut viljellä näitä anaerobisia olosuhteita vaativia bakteereita väitteensä todistamiseksi. J. Rosenbach pystyi vuonna 1886 aiheuttamaan jäykkäkouristuksen koe-eläimissä ruiskuttamalla niihin tautiin kuolevan ihmisen haavaeritettä. Myös hän näki eritteessä rumpupalikkaa muistuttavia bakteereita ja päätteli, että niiden muoto johtui bakteerien toiseen päähän muodostuneesta itiöstä.

Sakalainen sotilaslääkäri Emil Adolf Behring (1854–1917) ja japanilainen Shibasaburo Kitasato (1856–1931) alkoivat vuonna 1889 tutkia Berliinissä Robert Kochin (1843–1910) laboratoriossa keinoja jäykkäkouristuksen ja kurkkumädän (difteria) parantamiseksi. Kitasato eristi jo samana vuonna jäykkäkouristuksen aiheuttavan anaerobisen bakteerin (Clostridium tetani) eräästä tautiin kuolevasta sairaasta ja onnistui viljelemään sen puhtaana. Jäykkäkouristuksen ja kurkkumädän aiheuttajille oli ominaista, että molemmat lisääntyivät tartuntapaikassa, tunkeutumatta ympäröiviin kudoksiin tai muualle elimistöön, ja aiheuttivat oireensa erittämällä hengenvaarallisia myrkkyjä eli toksiineja.

Jäykkäkouristuksen aiheuttavan tetanusbakteerin erittämistä toksiineista tärkein oli lihaskouristuksia aiheuttava tetanospasmiini, josta käytetään myös tetanustoksiini -nimeä. Tetanospasmiini on toiseksi voimakkain tunnettu myrkky botulinum-toksiinin jälkeen. Samalla voidaan mainita, että Tyynen valtameressä Melanesian saaristoon kuuluvilla Uusien-Hebridien saarilla eräät alkuasukasheimot ovat lisänneet myrkkynuoliensa tehoa hieromalla niiden kärkiä soissa olevissa äyriäisten pesäkoloissa, jolloin nuoliin on tarttunut tetanusbakteerien itiöitä.

Behring ja Kitasato totesivat alustavissa tutkimuksissaan vuoden 1890 lopulla, että jäykkäkouristusta ja kurkkumätää sairastaneiden koe-eläinten vereen kehittyi vastaavien bakteerien toksiineja kumoava ominaisuus. Tämän havainnon perusteella oli mahdollisuus valmistaa eläimissä toksiinien vasta-aineita sisältävää antitoksiiniseerumia myös potilaiden hoitamista varten. Behring ja Kitasato alkoivatkin valmistaa antitoksiiniseerumeja jo vuonna 1890, ja samoin tekivät myös eräät muut tutkijat ja laitokset pian sen jälkeen. Suomessakin kokeiltiin vuonna 1891 jäykkäkouristuksen hoidossa Tizzonin antitoksiiniseerumia. Aluksi seerumin valmistamiseen käytettiin lampaita ja myöhemmin hevosia. Varsinkin hevosista saatujen seerumien käyttöön liittyi toistuvasti annettuina huomattava yliherkkyysreaktioiden vaara. Antitoksiiniseerumilla saavutettiin kurkkumädän hoidossa nopeasti hyviä tuloksia, mutta jäykkäkouristuksen hoidossa ne jäivät sairauden ja toksiinin ominaisuuksista johtuen paljon heikommiksi.

Jäykkäkouristuksessa antitoksiiniseerumia ruiskutettiin oireiden ilmaannuttua paikallisesti sen raajan lihaksiin, jossa tartunnan aiheuttanut vamma oli, sekä lisäksi laskimoon ja tarvittaessa myös selkäydinkanavaan. Vuodesta 1904 alkaen kuolleisuudessa saatiin aikaan jonkin verran alenemista. Hoitomenetelmät olivat parantuneet myös sikäli, että potilaille voitiin antaa nenäletkulla nestettä, kipujen lievittämiseen morfiinia ja lihaskouristusten laukaisemiseen kloroformia. William Osler (1849–1919) korosti haavan kirurgisen puhdistamisen ja antiseptisen käsittelyn tärkeyttä. Ensimmäisen maailmansodan (1914–1918) alkuvuosina jäykkäkouristuksen saaneilla sotilailla kuolleisuus oli vielä 75 %, mutta sodan loppuvuosina se oli jo laskenut noin 50 %:iin.

Ensimmäisessä maailmansodassa antitoksiiniseerumia alettiin antaa vuonna 1915 haavoittuneille sotilaille myös jäykkäkouristusta ennalta ehkäisevänä hoitona paikallisesti ennen oireiden ilmaantumista. Se esti usein toksiinin kaukovaikutukset ja vähensi kuolleisuutta, mutta samalla paikallisesti ilmenevän tautimuodon esiintyminen lisääntyi. Tulosten saavuttamiseksi hoito oli aloitettava varhain ja antitoksiiniseerumia oli annettava suuria määriä toistuvasti. Suomessa antitoksiinia alettiin käyttää ehkäisevänä menetelmänä vasta vuonna 1918. Todettakoon samalla, että antitoksiiniseerumia annettiin myös sodassa haavoittuneille hevosille.

Jäykkäkouristuksen ehkäisyyn soveltuvan rokotteen kehittämisessä oli suurena vaikeutena tetanustoksiinin suuri myrkyllisyys. Ranskalainen Pierre Bazy (1853–1934) onnistui vuonna 1917 heikentämään jodin avulla tetanustoksiinia niin, että sitä voitiin käyttää rokotteen valmistamiseen. Heikentämisestä huolimatta toksiini säilytti kykynsä aiheuttaa elimistössä vasta-aineita, jotka estivät tetanusbakteerien erittämien toksiinien vaikutuksen ja myös itiöiden kehittymisen bakteereiksi. Bazy kokeili rokotettaan ranskalaisiin sotilaisiin ja sai myönteisiä tuloksia.

Englantilaiset Glenny ja Südmersen valmistivat kurkkumätätoksiinista vuonna 1921 formaldehydin avulla myrkyttömän formolitoksoidin. Myös ranskalainen Gaston Ramon valmisti omalla menetelmällään Pariisin Pasteur-Institutissa vuodesta 1923 formolitoksoidia, joka tunnettiin anatoksiinin nimellä. Myrkyttömyydestään huolimatta difteria-anatoksiini toimi kuitenkin vasta-aineita aiheuttavana rokotteena. Vuonna 1930 Glenny paransi kurkkumätärokotetta kalium-aluminium-sulfaattia lisäämällä ja tanskalainen S. Schmidt aluminiumhydroksidia lisäämällä. Aluminiumyhdisteiden avulla kurkkumätärokotteeseen muodostui höytäleinä saostuvaa aluminium-formoli-toksoidia, jolla saatiin aikaan pitkäaikainen ja tasainen vaikutus.

Kurkkumätärokotteesta saatujen kokemusten perusteella ranskalainen P. Descombey alkoi valmistaa vuonna 1924 formalinin avulla myrkytöntä tetanusanatoksiinia rokotteeksi jäykkäkouristusta vastaan. Gaston Ramon ja Christian Zoeller (s. 1888) ehdottivat vuonna 1933, että Descombeyn tetanusanatoksiinin avulla valmistettua rokotetta alettaisiin käyttää aktiiviseen suojaamiseen jäykkäkouristukselta etenkin sotilailla. Siitä edelleen kehitetty aluminium-formoli-toksoidirokote jäykkäkouristusta vastaan otettiin yleisesti käyttöön vuonna 1938. Espanjan sisällissota vuosina 1936–1939 ja toinen maailmansota vuosina 1939–1945 osoittivat kiistatta jäykkäkouristusrokotuksen suuren hyödyn. Rokotteen kehittäminen ratkaisi jäykkäkouristuksen ongelman jokseenkin kokonaan, eräin poikkeuksin.

Suomessa alettiin antaa ennalta ehkäisynä jäykkäkouristusrokotuksia lapsille vuonna 1956. Vuodesta 1957 se annettiin yhdistettynä hinkuyskä-, kurkkumätä- ja jäykkäkouristusrokotteena (PDT-rokotteena).

C. Ten Broek ja J. H. Bauer totesivat jo vuonna 1923, että jos raskaana olevalla naisella oli vasta-aineita jäykkäkouristusta vastaan, niin niitä oli myös vastasyntyneellä lapsella. Sen perusteella ehdotettiin, että raskaana olevien rokottamisella voitaisiin vastasyntyneet suojata passiivisesti napavarren tulehduksesta kehittyvää jäykkäkouristusta vastaan. Käytännössä tämä ei ole kuitenkaan ollut mahdollista niissä alkeellisissa oloissa, joissa siitä olisi ollut eniten hyötyä.

Jos joku riskinalaisen vamman saanut ei ole saanut tetanusrokotusta, aloitetaan se vamman hoidon yhteydessä ja aikaisemmin rokotetuille annetaan yleensä varmuuden vuoksi tehosteannos. Joissakin suuren sairausriskin tapauksissa on annettu tarvittaessa rokotuksen lisäksi tetanusimmunoglobuliinia.

Jäykkäkouristus on edelleen hengenvaarallinen tauti ja sen mahdollisuus on aina otettava huomioon ihon läpäisevissä vammoissa. Maailman terveysjärjestö WHO on nimennyt 1900-luvun päättyessä jäykkäkouristuksen yhdeksi niistä sairauksista, jotka ovat hävitettävien tautien luettelossa. Muut luetteloon otetut sairaudet ovat kurkkumätä, tuberkuloosi, polio, tarttuva aivokalvontulehdus ja tuhkarokko.

Kirjoitus on valmistunut joulukuussa 2003.

Kirjallisuutta:

von Bonsdorff: von Bonsdorff, B.: (The) History of Medicine in Finland 1828–1918. The History of Learning and Science in Finland 1828–1918. Helsinki 1975

Kiple, K. F. (ed.): The Cambridge Historical Dictionary of Disease. Cambridge University Press. Printed in USA 2003.

Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.

Müller, R.: Medizinische Mikrobiologie, Parasiten, Bakterien, Immunität. Vierte, neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin–München 1950.

Mäkelä, O. ym. (toim.): Lääketieteellinen mikrobiologia. 6. uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim. Jyväskylä 1993.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON