Arno Forsius

 

Suurentuneet nielurisat ja nielurisojen leikkaukset

 

Kirjoituksen taustalla vaikuttavat oman perheeni kokemukset. Itselleni on tehty nielurisojen poisto 21-vuotiaana (Sairaala Mehiläinen 1951), vanhimmalle lapsellemme (tytär) 7-vuotiaana (Kivelän sairaala 1960), kolmannelle lapsellemme (poika) 9-vuotiaana (Lahden Yksityissairaala 1966), vanhimman lapsemme nuoremmalle pojalle 13-vuotiaana (Meltolan sairaala 1995) ja toisen lapsemme (tytär) ensimmäiselle lapselle (tytär) 21-vuotiaana (Merian–Iselin -sairaala Baselissa 2008). Kaikissa on ollut aiheena toistuvat kuumeiset angiinat ja suuret nielurisat. Leikkauksia on siis tehty kolmessa sukupolvessa viidelle viidestätoista eli 33 %:lle. Kokemuksen mukaan joissakin suvuissa on ollut suurentuneita nielurisoja keskimääräistä runsaammin, mutta taipumuksen perinnöllisyyttä ei ole voitu varmuudella osoittaa.

 

Nielurisat

 

Tässä kohdassa on aiheellista selostaa myös nielurisojen sijaintia, sillä se vaikuttaa sekä niiden sairauksista aiheutuviin oireisiin että hoitomenetelmiin. Kun katsotaan suuhun, nähdään alhaalla olevan kielen tyven ja ylhäällä olevan pehmeän kitalaen välillä molemmilla sivuilla kaksi kitakaarta, etummainen ja takimmainen, jotka yhtyvät yläpäästään. Nielurisat ovat kummallakin sivulla näiden kitakaarien välisessä syvennyksessä. Jos nielurisat ovat keskikokoiset, näkyy niistä kitakaarien välissä vain osa kaarevasta pinnasta. Jos nielurisat ovat suuret, saattavat ne pullistua esiin suurina pallukoina ja jopa koskettaa toisiaan keskiviivassa. Pienet nielurisat eivät välttämättä näy kitakaarien välissä lainkaan, ellei etummaista kitakaarta käännetä sivuun.

 

Nielurisat ovat muodostuneet pääasiallisesti ns. imukudoksesta, samalla tavoin kuin monet eri puolilla elimistöä sijaitsevat imusolmukkeet. Niiden tehtävänä on suojata elimistöä yhdessä nielun takaseinässä olevan kitarisan kanssa nenän ja suun kautta tulevilta hengitysteiden sairauksien tartunnoilta. Nielurisaa ympäröi ohut, pääasiassa sidekudoksen muodostama kapseli eli ulkokalvo.

 

Nielurisat kehittyvät vähitellen syntymän jälkeen ja ne ovat suurimmillaan tavallisesti seitsemän vuoden iässä. Sen jälkeen ne yleensä pienenevät jälleen, mutta joillakin ne saattavat kasvaa edelleen hyvinkin suuriksi. Silloin ne voivat vaikuttaa puheen laatuun, vaikeuttaa nielemistä ja haitata hengitystä varsinkin makuulla ollessa.

 

Nielurisojen tavallisimmat taudit ovat streptokokkien aiheuttama angiina, joka voi olla myös eräs tulirokon oire, mononukleoosi eli risakuume ja ns. Plaut-Vincentin angiina eli haavainen nielurisatulehdus.

 

Suurentuneet nielurisat liittyvät tavallisesti niiden toistuviin tulehduksiin, varsinkin streptokokkiangiinoihin, joista voi seurata vakavia jälkitauteja. Joskus tulehdus voi aiheuttaa ns. kurkkupaiseen tai levitä kaulalle, suun vieruskudoksiin tai kaulan kudosten kautta verisuoniin ja edelleen aivoihin tai koko elimistöön. Lisäksi nielurisojen ns. pesäketulehdus voi olla syynä mm. niveltulehdukseen ja munuaisvaurioon.

 

Angiinan nimestä

 

Nielurisat ja niiden taudit olivat tunnettuja jo vanhalla ajalla, ainakin joitakin satoja vuosia ennen Kr. Aretaios Kappadokialainen (arv. 80–130 jKr.) kertoi osaksi kadonneessa teoksessaan angiinasta ja mainitsi siinä kaksi sen muotoa, kynanche ja synanche. Hänen kuvauksensa viittaa lähinnä tukehtumisoireita aiheuttaviin taudinkuviin, joista kynanche oli nielussa, suussa ja kielessä vaikeaa turvotusta aiheuttava tauti, kun taas synanchessa hengitysvaikeudet johtuivat jostain tuntemattomasta sisäisestä syystä. Sana anche (tai ankhe) tarkoittaa juuri tukehtumista. Molempia tauteja hoidettiin ensisijaisesti lääkkeillä, mutta kynanchen yhteydessä mainittiin myös tukehtumisen uhatessa tehtävä henkitorven avaus, tracheotomia (kreik. trakheia, henkitorvi; tomee, leikata auki).

 

Latinan kieleen nielurisojen tulehduksen nimitykseksi vakiintui kreikan kielen sanasta ankhe johtunut angina (merkityksenä kuristava tai tukehduttava tauti). Myöhemmin nielurisojen tulehduksen nimenä oli angina tonsillaris (latin. tonsilla, nielurisa). Nykyään siitä käytetään nimitystä tonsillitis, ja nielurisojen suurentuminen eli liikakasvu tunnetaan nimellä hypertrofia tonsillarum (kreik. ja latin. hyper, liiallinen; kreik. trephein, kasvattaa). Tässä yhteydessä on syytä mainita, että angina pectoris (latin. pectus, rinta, myös sydän) tarkoittaa sepelvaltimokivun yhteydessä esiintyvää puristavaa rintakipua, sydänkouristusta.

 

Vanha aika

 

Nielurisojen poistosta kerrotaan ensimmäisen kerran Intiassa noin 300-luvulla eKr. eläneen Susruta –nimisen lääkärin lääkintätaidon kokoelmassa ”Susruta samhita”. Kirjoitetussa muodossa se tunnetaan n. 600-luvulta jKr. alkaen. Sen mukaan suurentuneet nielurisat poistettiin leikkaamalla sirppimäisellä veitsellä. Jo silloin ongelmana oli verenvuoto leikkauksen aikana ja sen jälkeen.

 

Antiikin Kreikassa Kosin saarella vaikuttaneen Hippokrateen (460-377 eKr.) koulukunnan lääkärit käyttivät kurkkupaiseen puhkaisemiseen keihäsmäistä veistä eli lansettia. Kirjoituksissa kuvataan myös, kuinka suurentuneet nielurisat on mahdollista poistaa sormen ja kynnen avulla irrottamalla. Roomalainen Aulus Cornelius Celsus (n. 30 eKr.–50 jKr.) on kertonut samasta asiasta 1. vuosisadan alkupuolella jKr.

 

Rooman keisarin Julianuksen hovilääkäri Oribasios (325–403 jKr.) varotti leikkaamasta nielurisoja. Hänen mielestään nielun kivuissa piti käyttää vain paikallisia yrttivoiteita.

 

Keskiaika

 

Aetios Amidalainen (502–575) oli Egyptin Aleksandriassa toiminut lääkäri, joka kirjoitti teoksen ”Tetrabiblos”. Hän käytti nielurisoista nimitystä ”antiades” (kreik. antiao, olla vastakkain), koska ne sijaitsivat nielussa vastakkain. Samasta syystä nielurisaleikkauksesta käytettiin nimeä ”antiectomia” (kreik. ektome, leikata pois). Aetioksen käsityksen mukaan tulehtuneita nielurisoja oli hoidettava lääkkeillä. Jos kurkkuun kehittynyt paise puhkesi itsestään, sitä oli hoidettava kurlaamalla ”melikratonilla” (hunajan ja yrttien seoksella) tai ruusu-uutteella. Leikkaus oli perusteltu vain, jos muusta hoidosta ei ollut apua. Jos paise ei puhjennut itsestään, se oli syytä avata ”smilarionilla” (kapeateräisellä veitsellä). Sen jälkeen oli nautittava toistuvasti vedellä laimennettua maitoa.

 

Paulos Aeginalainen (625–690 jKr.) oli Itä-Rooman bysanttilaisen kulttuurin lääkäri, joka kehitti merkittävästi kirurgisia menetelmiä ja välineitä. Hän piti nielurisojen leikkaamista aiheellisena, jos ne suurentuneina ja kovettuneina koskettivat toisiaan ja vaikeuttivat nielemistä tai hengittämistä. Hän neuvoi leikkaamaan nielurisat vasta tulehduksen rauhoituttua. Jos nielurisat olivat pehmeät, punaiset ja leveäkantaiset, niiden poistoon liittyi todennäköisesti verenvuodon vaara.

 

Paulos Aeginalaisen kuvaus nielurisaleikkauksesta oli yksityiskohtainen: Potilas pantiin istumaan kasvot aurinkoon päin ja hänen käskettiin avata suunsa. Toinen kirurgin avustajista piti hänen päätään lujasti paikallaan ja toinen painoi kielipihdillä (glossocatochon) kieltä kohti alaleukaa. Sen jälkeen kirurgi lävisti nielurisan koukulla, veti sitä ulospäin ja leikkasi sen irti kannastaan kulmaveitsellä. Siinä yhteydessä oli varottava leikkaamasta samalla pois kitakaaria. Sen jälkeen poistettiin toinen risa samalla tavalla. Leikkausvälineisiin kuului kumpaakin risaa varten eri suuntiin kaareva veitsi. Leikkauksen jälkeen potilasta neuvottiin kurlaamaan kurkkuaan kylmällä vedellä tai "oxykratonilla" (salmiakkia sisältävällä etikkaliuoksella). Jälkihoitoon sopi verenvuodon rauhoituttua voiteleminen ruusu- ja sahramiuutteella tai muilla soveltuvilla aineilla.

 

Espanjassa syntynyt arabilääkäri Albucasis (963–1013, Abul Quasim Chalaf ben Abbas al-Zahravi) laati teoksen ”al-Tasrif”, jota käytettiin pitkään kirurgian oppikirjana, ja suunnitteli yli kaksisataa instrumenttia. Hän seurasi Paulos Aeginalaisen aikaisemmin esittämiä oppeja. Albucasis kehotti poistamaan suurentuneet nielurisat leikkaamalla. Hänen mielestään leikkauksen suurimpana ongelmana oli jopa henkeä uhkaavan verenvuodon vaara.

 

Uuden ajan alku

 

Tübingenissä vaikutti 1500-luvulla lääkäri ja luonnontutkija Leonhart Fuchs (1501–1566), joka laati maineikkaan kasvikirjan. Hän suositteli nielun sairauksiin lääkehoitoa. Hänen mielestään parhaita lääkkeitä olivat kurlaukset supistavilla ja palauttavilla aineilla, joihin ei varsinkaan alkuun saanut sekoittaa hunajaa. Suositeltavia olivat myös ulkoisesti kaulalle asetetut lääkehauteet. Fuchs piti nielurisojen poistoa tarpeellisena vasta tukehtumisen uhatessa. Hän veti nielurisaa ulospäin koukulla ja kiristi sen kannan ympäri silmukan, sillä sen vierestä leikkaamalla voitiin vähentää verenvuodon vaaraa. Vuotavia verisuonia poltettiin umpeen hehkuvalla raudalla. Fuchs suositteli suun aukipitämiseksi leukojen väliin puukiiloja ja korkinpaloja sekä myös pitkää metallista sormustinta, jonka avulla voitiin samalla painaa kieltä alaspäin.

 

Englannin kuninkaan Charles (Kaarle) II:n henkikirurgi Richard Wiseman (1622–1676) kuvasi hänkin nielurisojen leikkaamista. Myös hän veti nielurisaa ulospäin mahdollisimman paljon ja asetti silmukan sen kannan ympäri. Sen jälkeen hän leikkasi risan irti käyrillä saksilla ylhäältä alaspäin ja veti sen silmukoineen pois nielusta. Menetelmän vaikeutena oli se, että yläpäästään irrotettu risa saattoi kääntyä alaspäin ja aiheuttaa vaaratilanteen tukkimalla kurkunpään.

 

Ranskalainen kirurgi Pierre Dionis (k. 1718) herätti vuonna 1672 keskustelun nielurisojen merkityksestä. Silloisen käsityksen mukaan nenästä erittyvä lima oli peräisin aivoista, josta se oli erittynyt kallonpohjassa olevan lamina cribrosan eli seulalevyn läpi. Nielurisojen uskottiin imevän limaa takaisin elimistöön ja johtavan sen jälleen aivoihin. Dionis vastusti ensimmäisenä nielurisojen poistoa, sillä hän arveli toimenpiteen estävän tarpeellisena pidetyn liman kierron. Eräät taas olivat sitä mieltä, että nielurisat olivat epänormaalia tulehduksen aiheuttamaa kudosta, jonka vuoksi suurentuneet nielurisat oli poistettava, ennen kuin ne kovettuivat ja muuttuivat pahanlaatuisiksi kasvaimiksi.

 

Englantilainen kirurgi William Cheselden (1688–1752) neuvoi vuonna 1750 vetämään kireän langan sekä nielurisan yläosan että alaosan ympäri, ja kiristämään niitä päivittäin, kunnes nielurisa irtoaa. Tämä menetelmä vei aikaa useita päiviä ja se oli selvästi kivuliaampi kuin tavallinen leikkaus, joka sekin tehtiin yhä ilman tehokasta kivunlievitystä.

 

Edinburghissa toiminut kirurgi Benjamin Bell (1749–1806) kuvasi kirjassaan vuonna 1796 nielurisojen sairauksia ja hoitoa. Hän esitti samantapaisen menetelmän kuin Cheselden. Siinä nielurisojen poistoon käytettiin hopealangasta tai katgutista valmistettua silmukkaa, joka vietiin nieluun nenän kautta kulkevan kanyylin sisällä. Nielusta riippuva silmukka ohjattiin sormen avulla nielurisan ympärille ja kiristettiin mahdollisimman tiukalle. Sen jälkeen silmukkaa kiristettiin toistuvasti määräajoin, kunnes nielurisa meni kuolioon ja putosi muutaman päivän jälkeen pois. Tämäkin hoito oli sekä tuskallinen että vaarallinen.

 

Tunnettu ranskalainen kirurgi Pierre-Joseph Desault (1745–1795) kehitti ensimmäisenä nielurisojen leikkaamista varten erikoisvälineen, joka oli mukailtu virtsarakon kasvainten hoidossa käytetystä cystotomista. Siinä veitsen terä liikkui metallisuojuksessa, jonka ylä- ja alasivu olivat avoimet. Leikkauksessa nielurisa vedettiin koukun avulla laitteen aukkoon ja veistä liikuttaessa sen terä leikkasi irti aukossa olevan osan nielurisasta. Tällä laitteella voitiin vähentää kitakaarien, suulaen ja kielen vahingoittumista leikkauksen aikana. Laitteen suosio jäi kuitenkin vähäiseksi ja lyhytaikaiseksi.

 

Nielurisojen leikkaaminen tapahtui pitkään veitsellä tai saksilla irrottamalla. Saksalainen August Gottlob Richter (1742–1812) kirjoitti vuonna 1797 teoksessaan ”Anfangsgründen der Wundarzneykunst”, että nielurisan irrottamisen tulisi alkaa alaosasta ja edetä ylöspäin. Silloin voitaisiin parhaiten välttyä siltä, että yläosastaan osittain irrotettu nielurisa saattaisi kääntyä kesken leikkauksen alaspäin ja aiheuttaa kurkunpään tukkiutumisen.

 

Kertomustensa mukaan Bell ja Richter olivat taidokkaita nielurisan leikkaajia, sillä heillä ei sattunut juuri lainkaan verenvuotoja ja he onnistuivat myös poistamaan kaiken risakudoksen.

 

Nielurisojen leikkaaminen ilman nukutusta oli potilaalle vaikea ja kivulias koettelemus, siitäkin huolimatta, että se yleensä tapahtui erittäin nopeasti, jopa alle minuutissa. Kivun vuoksi tyydyttiin usein poistamaan yhdellä kertaa vain toinen nielurisa tai vain osa siitä. Leikkauksen aikana tai sen jälkeen tapahtuva verenvuoto oli melko yleinen ja vaikea ongelma. Tavallisesti vuoto tyrehtyi jäävedellä kurlaamalla tai ns. supistavilla paikallisilla rohdoilla. Vuotoaluetta voitiin myös painaa tarkoitusta varten valmistetuilla pihdeillä ja joskus irrotetun risan kohdalle kiinnitettiin sidetuppo ompelemalla sen yli kitakaaret yhteen. Yksittäiset vuotavat suonet voitiin sitoa tai sulkea kiristävillä ompeleilla. Vaikeissa tapauksissa koko nielu jouduttiin täyttämään sidekankaalla, jolloin potilaalle oli tehtävä henkitorven avaus hengenkulun turvaamiseksi. Joskus kohtalokas verenvuoto leikatusta risasta saattoi alkaa vasta muutaman päivän kuluttua.

 

Yhdysvaltojen Philadelphiassa kirurgi Philip Syng Physick (1768–1837) kehitti edellä kuvatusta Desaultin ”koteloveitsestä” giljotiini- eli reikäleikkurin. Hänen mukaansa menetelmällä voitiin helposti poistaa nielurisa kokonaan tai osa siitä. Laitteen päässä oleva ympyränmuotoinen aukko muodostui kahdesta päällekkäisestä renkaasta, joista toinen oli tukirengas ja toinen teräväreunainen rengasveitsi. Rengas vietiin nielurisan päälle, nielurisa vedettiin aukkoon ja siinä oleva risa tai osa siitä leikattiin pois veitsenä toimivalla osalla. Tällä tonsillotomilla eli nielurisaleikkurilla risa voitiin poistaa erittäin nopeasti, jolloin myös kipu jäi lyhytaikaiseksi. Verenvuotokin oli ollut kuvausten mukaan melko vähäistä.

 

Edinburghissa toiminut kirurgi James Syme (1799–1870) esitti vuonna 1837 ensimmäisen kerran selvät perustelut nielurisojen poistolle. Ensisijaisena syynä hän piti usein toistuvia kurkkukipujaksoja, epämiellyttävää tunnetta kurkussa, tukkoista puhetta, vaikeutunutta hengitystä ja kuulon alentumista. Hän piti parempana leikkaamista veitsellä kuin saksilla, ja helpotti toimenpidettä vetämällä risaa esiin koukun avulla. Saksalainen Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847) piti vuonna 1848 (tekijän kuoleman jälkeen ilmestyneessä teoksessa) nielurisaleikkauksen kannalta tärkeänä leikkaushetken valitsemista niin, että silloin vielä ilman puudutusta tapahtuva toimenpide olisi potilaan kannalta mahdollisimman vähän kärsimystä aiheuttava.

 

Uusi aika 1800-luvun puolivälin jälkeen

 

Yhdysvaltalainen William Baker Fahnestock (1804–1886) ja englantilainen Morrel MacKenzie (1837–1892) suunnittelivat 1860-luvulla merkittäviä parannuksia Physickin ”giljotiiniin”. Parannettua laitetta oli mahdollista käyttää yhdellä kädellä ja tehdä nielurisan poisto nopeasti, muutamissa sekunneissa. Laitteesta tuli erittäin suosittu ja sen muunnelmat ovat olleet yleisesti käytössä pitkälle 1900-luvulle saakka, paikoin vielä 2000-luvun alussa. Laitteen hankaluutena pidettiin sitä, että se poisti helposti esille saatavan osan nielurisasta, mutta voi jättää paikoilleen tulehdusongelmia aiheuttavan risajätteen.

 

Nielurisaleikkauksen teknisestä edistymisestä huolimatta toimenpiteen vaikeutena oli edelleen kova kipu, jonka vuoksi leikkaus oli tehtävä nopeasti. Vähitellen keksittiin 1800-luvun puolivälistä lähtien keinoja kivun lievittämiseksi ja niitä alettiin soveltaa myös nielurisojen poistamisessa. Tajunnan samentavaa nukutusta ei voitu käyttää nielurisojen poistossa, joka oli tehtävä potilaan istuessa. Kivuntuntoa voitiin kyllä lievittää ilokaasulla, jota oli alettu käyttää mm. hammasleikkausten yhteydessä. Wieniläinen kirurgi Johann Eduard Hofmokl (1840—1900) kertoi vuonna 1873 nielurisaleikkauksesta ilokaasua käyttäen.

 

Von Cohn alkoi tehdä nielurisaleikkauksia vuonna 1885 käsittelemällä nielua paikallisesti kokaiiniliuoksella, jonka puuduttava ominaisuus oli otettu käyttöön vuonna 1884 silmäleikkauksissa. Ratkaiseva parannus oli kudoksiin ruiskuttamalla annetun kokaiiniliuoksen käyttö vuodesta 1892, sillä sen avulla leikkaus voitiin tehdä kiirehtimättä ja huolellisuutta noudattaen. Ruiskutettavan kokaiiniliuoksen käytön uranuurtajia olivat saksalaiset Paul Reclus (1847–1914) ja Carl Ludwig Schleich (1859–1922). Kokaiini voitiin korvata pian uusilla ja paremmilla puudutusaineilla, joista tärkein oli ”Novocain© eli prokaiini.

 

Ns. homeopaattiset hoitomenetelmät yleistyivät 1800-luvun loppua kohden. Myös nielurisoja yritettiin hoitaa niillä. Kysymyksessä ei ollut mikään ”oikeaoppinen” homeopaattinen hoito, vaan yritys korvata leikkaamalla tapahtuva hoito eräänlaisella paikallisella lääkehoidolla. Erään vuonna 1873 esitetyn menetelmän mukaan nielurisan pinnalle levitettiin alkoholilla kostutettua ns. ”Lontoon pastaa”, joka oli valmistettu sammuttamattomasta kalkista ja soodasta. Aine oli syövyttävää ja sen annettiin vaikuttaa nielurisan pintaan lyhyen ajan, minkä jälkeen suu huuhdottiin. Toimenpide toistettiin niin monta kertaa, että toivottu vaikutus saavutettiin.

 

Psykoanalyysin kehittäjät päättelivät 1800-luvun lopulla, että mm. ihmisellä nenän käsittelyn avulla voitiin refleksijärjestelmän kautta vaikuttaa parantavasti sukuelimien psykosomaattisiin häiriöihin. Ilmeisesti samantapaiseen ajatuskulkuun perustuen puolalainen korva-, nenä- ja kurkkutautiopin professori Antoni Jurasz (vanhempi, 1847–1923) esitti vuonna 1890, että nielurisojen poisto saattoi johtaa naisilla lapsettomuuteen.

 

1900-luvun alkupuoli

 

1900-luvun alkutaitteessa nielurisat ja niiden hoitomenetelmät olivat suuren mielenkiinnon kohteena ja niistä kirjoitettiin satoja tutkielmia. Monet niistä eivät olleet tiukasti ottaen tieteellisiä ja osa perustui vääriin käsityksiin.

 

Yhdysvaltalainen William Lincoln Ballenger (1861–1915) suositteli vuonna 1906 nielurisojen poistamista kokonaisina niin, että niiden kapseli säilyi ehjänä. Englantilainen George Ernest Waugh (1875–1940) julkaisi vuonna 1909 laajan tutkimuksen nielurisojen poistosta. Hän käytti nielurisojen irrottamiseen veitsellä leikkaamista, sitomalla samalla vuotavat kohdat umpeen neulan ja langan avulla. Hän käytti apuna suunnittelemaansa ns. Waughin nielurisapihtiä eli tonsillapihtiä, joka on edelleen käytössä lähes kaikkialla. Siinä on hieman kaarevien pihtivarsien päässä soikionmuotoiset rengasleuat. Waughin menetelmällä nielurisojen poisto voitiin tehdä täydellisesti ja ilman merkittävää jälkeenpäin tapahtuvan verenvuodon vaaraa. Nielurisojen poisto tapahtui 1900-luvun puolivälin tienoille saakka aikuisilla tavallisesti paikallispuudutuksessa ja lapsilla eetterinukutuksessa.

 

Suomessa nielurisojen leikkaukset olivat 1900-luvun alussa vielä harvinaisia. Esim. korva-, nenä- ja kurkkutautien professorin Arthur af Forsellesin yksityisessä sairaalassa tehtiin vuonna 1902 nielurisojen poisto vain 15 potilaalle.

 

Pesäketulehdusten kultakausi

 

Useat lääkärit olivat tulleet 1800-luvun loppupuolella käsitykseen, että ihmisellä suussa ja ehkä muuallakin olevat paikalliset tulehduspesäkkeet voisivat aiheuttaa tautimuutoksia jossakin muualla elimistössä. Tällaisen etäisvaikutuksen arveltiin voivan tapahtua bakteerien kulkeutuessa toisaalle veren tai muiden nesteiden mukana tai bakteerien erittämien myrkkyjen eli toksiinien välityksellä. Varsinkin märkiviä hampaita ja nielurisoja pidettiin tässä suhteessa vaarallisina pesäkkeinä. Saksalaiset Roos ja Buss olivat jo vuonna 1893 havainneet, että nielurisojen tulehduksen ja kurkkupaiseen jälkeen saattoi toisinaan ilmaantua jälkitautina kuumereuma eli äkillinen niveltulehdus.

 

Yhdysvaltalainen sisätautilääkäri Frank Billings (1854–1932) julkaisi vuonna 1912 klassiseksi tulleen työnsä kroonisista tulehduspesäkkeistä ja niiden suhteista niveltulehduksiin ja munuaistulehduksiin. Hän otti käyttöön nimityksen fokaali-infektio (pesäketulehdus), jonka arveltiin voivan aiheuttaa mitä erilaisimpia kroonisia sairausilmiöitä eri puolilla elimistöä. Tämä ns. pesäkeinfektio-oppi saavutti nopeasti yleisen hyväksymisen lääketieteessä. Koko 1900-luvun alkupuolen ajan etsittiin mitä moninaisimpien oireyhtymien aiheuttajiksi elimistössä piileviä tulehduspesäkkeitä ja keinoja niiden hävittämiseksi. Haitallisten pesäkeinfektioiden paikkoina pidettiin hampaiston ja nielurisojen lisäksi mm. umpilisäkettä, sappiteitä, synnytinelimiä, eturauhasta ja paksusuolta.

 

Koska silloin ei vielä tunnettu bakteereihin vaikuttavia lääkeaineita, pyrittiin mahdolliset tautipesäkkeet yleensä poistamaan leikkauksella. Sitä varten kehitettiin jopa erilaisia ”leikkauspaketteja”, jonka mukaan niveltulehduspotilaalta saatettiin poistaa hampaat, nielurisat ja umpilisäke. Tarvittaessa ohjelmaa jatkettiin poistamalla sappirakko ja kohtu tai eturauhanen.

 

Pesäkeinfektio-opin saama suosio sekä lääkärikunnan että suuren yleisön keskuudessa johti siihen, että 1930-luvulta alkaen nielurisojen leikkauksia alettiin tehdä aina, jos siihen oli vähänkin aihetta, ja usein myös ennalta ehkäisevänä toimenpiteenä varmuuden vuoksi. Yhdysvalloissa saatettiin leikata kokonaisia koululuokallisia samalla kertaa. Tulehduspesäkkeitä hoidettiin myös antamalla kaulan ja nielurisojen alueelle sädehoitoa, josta saattoi kuitenkin aiheutua vakavia haittoja, usein jopa vuosikymmeniä myöhemmin.

 

Kemoterapian ja antibioottien aikakausi

 

Bakteereja tappavat, kemiallisesti valmistetut sulfavalmisteet löydettiin 1930-luvun puolivälissä ja ne muuttivat ratkaisevasti monien bakteeritautien hoitoa. Nyt oli käytettävissä uusia keinoja äkillisen nielurisatulehduksen ja varsinkin streptokokkiangiinan hoitoon. Vähitellen näiden ns. kemoterapeuttisten bakteerilääkkeiden määrä lisääntyi, mutta toisaalta useat bakteerit tulivat ennen pitkää vähitellen vastustuskykyisiksi niitä kohtaan. Lääkkeistä huolimatta nielurisan ympäristöön kehittynyt kurkkupaise oli yhä hengenvaarallinen ja pikaista leikkausta vaativa toimenpide.

 

Antibioottiset lääkeaineet tulivat vähitellen käyttöön 1940-luvun puolivälin jälkeen, ensimmäisenä penisilliini, joka oli kyllä löydetty jo 1920-luvun lopulla. Bakteerit kehittyivät melko pian vastustuskykyisiksi myös näitä ns. antibiootteja kohtaan. Nielurisojen yleisimmän tulehdussairauden, angiinan, kannalta on kuitenkin ollut lohdullista, että penisilliini ei ole menettänyt tehoaan sitä aiheuttavia streptokokkeja kohtaan. Toisaalta monille kehittynyt yliherkkyys on yhä useammin ollut esteenä penisilliinin käytölle.

 

1900-luvun loppupuoli

 

Nielurisojen poistoa alettiin jälleen tutkia kriittisesti 1900-luvun puolivälin jälkeen. Kaikissa tutkimuksissa osoitettiin, että toimenpiteen hyöty ei ollut niin suuri kuin aikaisemmin oli uskottu ja että siihen liittyi edelleen vaaroja, joista merkittävin oli verenvuoto. Sen seurauksena nielurisojen poistoleikkaukset ovat selvästi vähentyneet. Leikkauksen perusteluina ovat ensisijaisesti toistuvat kuumeiset nielurisojen tulehdukset mahdollisine lisätauteineen, kurkkupaise ja kasvainepäily, risojen suuresta koosta johtuva nielemisen, puhumisen ja hengittämisen vaikeutuminen sekä kuorsaaminen.


LT Aarre Salosen vuonna 2002 tarkastetun väitöskirjan "Ketoprofen in Tonsillectomy and Adenoidectomy With Special Reference to the Effects on Surgical Time, Postoperative Pain, Adverse Events and Recovery After Surgery" (Ketoprofeeni nielu- ja kitarisaleikkauksen kivun hoidossa: vaikutukset leikkausaikaan, leikkauksen jälkeiseen kipuun, haittavaikutuksiin ja leikkauksesta toipumiseen) mukaan Suomessa on tehty 2000-luvun alussa nielurisojen poisto vuosittain n. 10 000 potilaalle.

 

Nykyään nielurisojen poisto tapahtuu yleensä nukutuksessa, jossa käytetään uusimpia anestesiamenetelmiä ja hengityksen turvaamista ns. intubaatioputken eli henkitorveen vietävän hengitysputken avulla. Nielurisan poistaminen tapahtuu tilanteen mukaan veitsellä tai tylppäkärkisillä saksilla sekä kiristettävällä metallilankasilmukalla eli slingalla kapselinmyötäisesti ”kuorimalla”. Leikattavista pinnoista tapahtuvat verenvuodot tyrehdytetään. Runsaampia vuotoja voi ilmaantua risoihin kulkevista valtimohaaroista, jotka joudutaan leikkauksessa katkaisemaan.

Leikkauksen jälkeen nielu on kivulias, usein kipu säteilee korviin ja nieleminen on kivuliasta viikon verran tai vähän kauemmin. Oman perhekunnan kokemusten mukaan suurimpia vaikeuksia tuottaa ensimmäisinä päivinä leikkauksen jälkeen riittävä nesteen nauttiminen nielemiskipujen vuoksi. Noin viikon kuluttua leikkauksesta irtoavat leikkauspintoihin muodostuneet kellertävät peitteet. Joskus peitteiden irtoaminen voi vaurioittaa katkaistua valtimoa ja aiheuttaa verenvuodon, joka voi toisinaan olla runsasta ja hengenvaarallista. Tällainen tilanne vaatii aina sairaalahoitoa.

 

Yhdysvalloissa Lawrence Craven havaitsi 1900-luvun puolivälissä, että kivun hoitoon yleisesti käytetty asetyylisalisyylihappoa sisältävä purukumi lisäsi verenvuodon vaaraa nielurisaleikkauksen jälkeen. Sen vuoksi asetyylisalisyylihappoa ei pidä käyttää kipulääkkeenä nielurisojen poiston yhteydessä. Aarre Salosen e.m. väitöskirjan mukaan esim. ketoprofeeni ei aiheuta leikatuilla potilailla verenvuodon lisääntymistä. 

 

Normaalisti potilas on viipynyt nielurisaleikkauksen jälkeen sairaalassa 3–5 päivää tai viikon. Aivan viime vuosina nielurisaleikkauksia on alettu tehdä ns. päiväkirurgisena toimintana eli potilas pääsee kotiin jo samana päivänä. Toisaalta eräissä maissa potilas pidetään yhä sairaalahoidossa 6–7 päivää, jolloin mahdolliset jälkiverenvuodot ilmaantuvat yleensä ennen kotiin pääsyä.

 

Uusia suuntauksia

 

Viime aikoina leikkauksissa on käytetty erilaisia kuumennettavia tai lämmitettäviä ”veitsiä”, joissa lämmittäminen saadaan aikaan sähköllä (diatermia), äänellä (ultraääni), valolla (laser) tai radioaalloilla (RFTA). Niitä käytettäessä verenvuoto jää vähäisemmäksi pienten laskimoiden sulkeutuessa lämmön vaikutuksesta kudosta leikatessa, mutta toisaalta liiallinen lämpö voi myös aiheuttaa kudosvaurioita. Niissä tapauksissa, joissa leikkaus ei ole mahdollinen, on nielurisojen pienentämistä toteutettu aiheuttamalla kudosten tuhoa ja arpeutumista joko kylmäkäsittelyllä (esim. nestemäisellä typellä) tai lämpökäsittelyllä (RFTA). Nämä menetelmät vaativat tavallisesti useita hoitokertoja ja ovat sen vuoksi varsin vaivalloisia ja kustannuksiltaan huomattavia.

 

Ns. ”hullun lehmän taudista” eli Creutzfeldt-Jacobin taudin muunnoksesta 1980-luvulla alkanut keskustelu taudin tartuntamahdollisuudesta leikkausvälineiden mukana kosketti myös nielurisaleikkausta. Kyseisen prionitaudin tartunnanaiheuttajien runsas esiintyminen eläimillä nielun risakudoksessa on aiheuttanut sen, että eräin paikoin on suositeltu nielurisojen poiston suorittamista kertakäyttöisillä välineillä mahdollisen tartunnan ehkäisemiseksi.

 

Kirjoitus on valmistunut huhtikuussa 2008. Sen aiheena on ollut tyttärentyttärelleni helmikuussa 2008 tehty suurentuneiden ja toistuvasti tulehtuneiden nielurisojen poisto, johon liittyvien keskustelujen yhteydessä kerrottiin mm. kahden hänen tuttavapiiriinsä kuuluneen nuoren kuolemasta leikkauksen jälkeiseen verenvuotoon.  Lisäys kesäkuussa 2008:  Asetosalisyylihapon aiheuttama leikkauksen jälkeinen verenvuoto. 

 

Kirjallisuutta ja muita lähteitä:

 

Müller, R.: Hygiene. Luft, Boden, Wasser, Nahrung, Kleidung, Körperpflege, Wohnung, Gewerbe, Eugenik. Vierte, verbesserte Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin-München 1949.


Saloheimo, P.: Opi maailmanhistoriaa aspiriinin avulla. Kolumni. Duodecim 2008 (124): 12: 1336–1337.
 

Tapiovaara, H.: Nielurisaleikkauksia neljällä vuosituhannella. Suomen Lääkärilehti 2001: 33: 3244 – 3247.

 

Tapiovaara, H.: Otolaryngologian ja tonsillectomian historiaa. Internet 2008: http://personal.fimnet.fi/laaketiede/kaisu.tapiovaara/otolaryngologian%20historiaa.htm

 

Hannu Tapiovaaran e.m. kirjoituksissa on runsaasti lähdeviitteitä.

 

Useita lääketieteen historian kirjoja ja internet –sivuja.

 

Juha Silvola, LT, ylilääkäri, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, suullisia ja kirjallisia tietoja huhtikuussa 2008.


TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON