Arno Forsius

Tuberkuloosin ja sen hoidon historiaa

Aihepiirin laajuuden vuoksi tässä kirjoituksessa esitetään siitä vain pääpiirteitä. Tuberkuloosin ehkäisyä ja hoitoa Suomessa käsitellään erillisessä kirjoituksessa näillä kotisivuilla. Katso myös kirjoitusta Ihmisen ja naudan tuberkuloosin erityispiirteitä.

Tuberkuloosin aiheuttaja, Mycobacterium -sukuun kuuluva sauvabakteeri (Mycobacterium tuberculosis), on kaikesta päätellen ilmaantunut elolliseen maailmaan paljon ennen ihmissukua. Tuberkuloosin historia ihmisen sairautena on luultavasti yhtä pitkä kuin ihmiskunnan historia. Jo noin 8000 vuotta ennen ajanlaskumme alkua eläneiden ihmisten luiden jäännöksissä on voitu todeta selviä merkkejä selkärankatuberkuloosin aiheuttamista muutoksista. Ihmisen tuberkuloosin muodoista tärkein on ollut keuhkotuberkuloosi eli keuhkotauti.

Italialainen lääkäri Girolamo (Hieronymus) Fracastoro (1468–1553) päätteli 1500-luvulla, että keuhkotauti oli tarttuva sairaus ja että sen aiheuttaja, jota ei silloin vielä tunnettu, saattoi pysyä tartuttamiskykyisenä huonetiloissa jopa vuosikausia. Ranskalaisen hugenottisuvun jälkeläinen, Alankomaissa vaikuttanut lääkäri François de le Boë Sylvius (1614–1672) esitti ensimmäisenä selkeän kuvauksen tuberkuloosin aiheuttamista keuhkomuutoksista.

Käsitykset keuhkotaudin tartunnanvaarallisuudesta levisivät vähitellen yleisempään tietoisuuteen. Niinpä Napolissa vuonna 1782 julkaistujen terveydenhoitosäännösten mukaan lääkäreiden oli tehtävä keuhkotautia sairastavista ilmoitus hospitaaleihin eristämistä varten. Myös Englannissa hoidettiin keuhkotautisia erityisissä kuumesairaaloissa 1700-luvun lopulta lähtien. Suomessa keuhkotautia ei suinkaan pidetty aikaisemmin tarttuvana sairautena. Sen esiintymisen tietyissä taloissa ja perhekunnissa katsottiin pikemminkin olevan todistuksena sairauden perinnöllisyydestä tai asuinpaikan epäterveellisyydestä.

Vuosisatojen kuluessa monet kuvataiteilijat, kirjailijat ja runoilijat ovat sairastaneet keuhkotautia ja päätyneet sen seurauksena ennenaikaisesti hautaankin. On suorastaan esitetty arveluja siitä, että keuhkotaudin aiheuttama kuumeinen tila olisi ollut ainakin eräiden henkilöiden kohdalla heidän taiteellista luomiskykyään kiihottava tekijä.

Keuhkotaudin yleisyys on vaihdellut eri kulttuureissa ja eri aikoina paljon. Sen vuoksi ei ole olemassa yleismaailmallisia taudin levinneisyyttä, vaarallisuutta ja kuolleisuutta kuvaavia yksiselitteisiä tilastoja. Ennen 1800-luvun puolivälissä tapahtunutta lääketieteen nykyaikaistumista keuhkotautiin kuoli vuosittain 0,2–0,3 % väestöstä, mutta paikoin lukemat saattoivat olla 2–3 -kertaiset. Se vastasi noin 1/10–2/10 osaa kuolleiden määrästä silloisissa oloissa, jolloin kulkutauteihin kuolleita oli 1/3 osa kaikista kuolleista. Tuberkuloosin eri muotoja sairastavia lienee ollut väestössä ainakin 5-kertainen määrä kuolleisiin verrattuna eli enimmillään noin 4–5 % väestöstä.

Ihmisellä tuberkuloosia on aiheuttanut pääasiallisesti kaksi eri bakteerilajia, Mycobacterium tuberculosis (humanus) eli ihmisen tuberkuloosibakteeri ja Mycobacterium (tuberculosis) bovis eli naudan tuberkuloosibakteeri. Ihmistuberkuloosi levisi yleensä ihmisestä toiseen yskimisen ja yskösten välityksellä keuhkotartuntana, kun taas nautatuberkuloosi levisi sairaista lehmistä maidon mukana suoliston kautta. Hyvin suuri osa ihmisistä sai aikaisemmin tuberkuloosin tartunnan, mutta useimmilla tauti jäi puhkeamatta ensitartunnan parantuessa elimistön vastustuskyvyn ansiosta.

Ihmistuberkuloosi aiheutti enimmäkseen keuhkotautia, nautatuberkuloosi pääasiallisesti imusolmuketuberkuloosia eli risatautia, luu- ja niveltuberkuloosia sekä suolistotuberkuloosia. Keuhkotuberkuloosissa yleinen oire oli nesteinen keuhkopussintulehdus. Selkärangassa tuberkuloosi aiheutti melko usein kyttyrämuodostuman (gibbus), kun selkäranka taipui yhden tai useamman nikaman luhistumisen seurauksena köyryyn. Tuberkuloosi oli kuitenkin yleistauti, joka saattoi esiintyä missä tahansa elimessä. Kuolinsyynä oli tavallisesti keuhkojen tuhoutuminen, yleistynyt tuberkuloosi eli miliaarituberkuloosi tai tuberkuloottinen aivokalvontulehdus. Ennen tuberkuloosin tehokasta hoitoa kuolleisuus tautiin oli suurinta pikkulapsilla, 20–35 -vuotiailla ja 60-vuotta täyttäneillä.

Edellä mainittu miliaarituberkuloosi oli vastustuskyvyn heikentyessä yleistynyt, laajalle elimistöön levinnyt ja nopeasti etenevä tautimuoto. Miliaarituberkuloosin nimi tulee latinan sanasta milium, hirssi, koska siinä kudoksissa todettiin lähes kaikkialla hirssinjyvän kokoisia bakteeripesäkkeitä. Suomen kielessä miliaarituberkuloosista on käytetty nimityksiä "lentävä keuhkotauti" ja "nelistävä keuhkotauti", jotka kuvaavat sairauden nopeaa etenemistä.

Englannissa ennen 1800-luvun puoliväliä perustettujen keuhkotautisairaaloiden toiminta-ajatuksena oli pääasiallisesti sairaiden eristäminen, sillä heitä pidettiin aivan perustellusti tartunnanvaarallisina. Englannissa ja Ranskassa oli samoin 1800-luvulla alettu perustaa rannikkoseuduille toipilaskoteja imusolmuketuberkuloosia sairastaville lapsille ja kroonista keuhkotuberkuloosia sairastaville aikuisille.

Näitä toipilaskoteja voidaan pitää esikuvina niille keuhkotautiparantoloille, joita alettiin lisääntyvästi perustaa 1850-luvulta lähtien. Uranuurtajaksi tuli saksalainen lääkäri Hermann Brehmer (1826–1889), jonka rakennuttama keuhkotautiparantola aloitti toimintansa vuonna 1854 Saksan Sleesiassa. Koska maaperän kosteuden uskottiin vaikuttavan epäedullisesti keuhkotaudin syntyyn ja kulkuun, sijoitettiin parantolat kuivan ilmaston vuoksi vuoristoon.

Saksalainen lääkäri Robert Koch (1843–1910) keksi vuonna 1882 tuberkuloosin aiheuttajan, tuberkuloosibakteerin (Mycobacterium tuberculosis). Hän eristi siitä vuonna 1890 tuberkuliiniksi nimitetyn uutteen, josta toivottiin alkuvaiheessa hoitokeinoa tuberkuloosille, mutta toiveet osoittautuivat turhiksi. Sen sijaan tuberkuliinia voitiin käyttää tuberkuloositartunnan osoittamiseen eräin rajoituksin.

Tuberkuloosia koskevan tutkimustyön aikana Koch tuli johtopäätökseen, että tämän taudin ihmisellä aiheuttava bakteeri oli eri tyyppiä kuin sen naudalla aiheuttava bakteeri. Tässä hän olikin oikeassa, mutta hänen väitteensä, että nautatuberkuloosi ei tartu ihmiseen eikä ihmisen tuberkuloosi nautoihin, herätti Lontoossa vuonna 1901 pidetyssä tuberkuloosikongressissa ristiriitoja ja huomattavaa vastustusta. Kochin käsitys olikin sikäli virheellinen, että myöhemmissä tutkimuksissa nautatuberkuloosi osoittautui ihmiselle vaaralliseksi, vaikka ihmistuberkuloosi ei ollutkaan vaarallinen naudoille.

Tuberkuloosibakteerin keksiminen antoi vauhtia tuberkuloosin hoidon kehittämiselle. Kaikkialle perustettiin uusia tuberkuloosiparantoloita, osittain sairauden hoidon vuoksi, osittain tartunnanvaarallisten potilaiden eristämiseksi. Yleisöä alettiin valistaa eri tavoin tartuntavaaran vähentämiseksi. Ensimmäinen avohoidon tuberkuloosihuoltola avattiin tiettävästi vuonna 1887 Edinburghissa Skotlannissa. Ranskassa vastaava toiminta alkoi Lillessä vuonna 1901.

Saksalainen Georg Cornet (1858–1915) osoitti vuonna 1888, että tuberkuloosibakteeri säilyi pitkiä aikoja tartuttamiskykyisenä huonepölyssä. Sen jälkeen alettiin kiinnittää yleisön huomiota siihen, että ysköksiä ei pidä sylkeä lattioille ja kävelyväylille, sekä otettiin käyttöön mukana kannettavat sylkipullot ja julkisiin tiloihin asetettavat sylkikupit tai -laatikot. Lisäksi oleskelutiloihin, rautatieasemille ja junanvaunuihin kiinnitettiin ohjekylttejä: "Älä sylje lattialle!".

Italialaisen Carlo Forlaninin (1847–1918) vuonna 1888 aloittama ilmarintahoito eli "typetys" muodostui tärkeäksi keuhkotuberkuloosin hoitomenetelmäksi, joka oli käytössä aina 1950-luvulle saakka. Norjalainen lääkäri Nils Ryberg Finsen (1860–1904) totesi vuonna 1893, että ultravioletit valonsäteet tappoivat tuberkuloosibakteereja. Sen johdosta ultraviolettilamppuja käytettiin kauan aikaa ihotuberkuloosin ja myös imusolmuketuberkuloosin hoidossa.

Aivan ratkaiseva merkitys keuhkotuberkuloosin toteamisen kannalta oli keuhkojen läpivalaisulla ja kuvauksella, joka tuli mahdolliseksi Conrad Wilhelm Röntgenin keksittyä vuonna 1895 ns. X-säteet, jotka meillä tunnetaan paremmin röntgensäteinä hänen nimensä mukaan. Samoihin aikoihin otettiin käyttöön tuberkuliinikoe nautatuberkuloosin toteamiseksi ja sairastuneiden karjojen lopettamiseksi.

Myös ihmisellä käytettiin 1900-luvun ensimmäisellä vuosikymmenellä tuberkuloositartunnan toteamiseksi menetelmiä, jotka perustuivat tuberkuliinin aiheuttamaan ihoreaktioon. Tunnetuimmat niistä olivat Mantoux'n ihonsisäinen ruiskutusmenetelmä, Pirquet'n ihonaarmutusmenetelmä ja Moro'n salvakoe. Niiden avulla voitiin varsinkin lapsilla todeta, olivatko he ehkä saaneet tuberkuloositartunnan ilman vielä havaittavia oireita.

Saksalainen serologian uranuurtaja Emil von Behring yritti löytää 1890-luvulla menetelmän tuberkuloosin seerumihoitoa varten, mutta tuloksetta. Behringin käsityksen mukaan lapset saivat tuberkuloosin tartunnan maidon mukana äidistä tai sairaista lehmistä. Sen vuoksi hän aikoi käsitellä maitoa formaldehydillä tartunnan aiheuttajan poistamiseksi, mutta yritys kaatui heti maitoon tulleen pahan maun vuoksi. Behring työskenteli 1900-luvun alussa myös löytääkseen rokotusmenetelmän tuberkuloosia vastaan. Hän yritti vuodesta 1903 alkaen lehmien rokottamista tuberkuloosia vastaan heikennetyillä tuberkuloosibakteereilla, mutta tulokset hänen kehittämällään "Bovovaccine" -rokotteella olivat heikkoja.

Ranskalaiset Albert Calmette (1863–1933) ja Camille Guérin (1872–1961) kehittivät vuosina 1906–1911 heikennetyn nautatuberkuloosibakteerin (BCG, Bacillus Calmette-Guérin) ja valmistivat siitä vuonna 1921 rokotteen ihmisten suojaamiseksi tuberkuloosia vastaan. Sitä käytettiin vuodesta 1926 alkaen, mutta Suomessa se tuli yleiseen käyttöön vasta 1940-luvulla. Toinen tärkeä tuberkuloosin leviämistä ehkäisevä toimenpide oli maidon pastörointi eli lyhytaikainen kuumentaminen, jonka avulla vähennettiin taudin tartuntaa sekä väestön että karjojen keskuudessa.

Röntgenlaitteiden yleistyminen helpotti alkavan ja piilevän keuhkotuberkuloosin toteamista ja hoitoon saamista. Merkittävä edistysaskel keuhkotuberkuloosin toteamiseksi oli joukkotarkastusten käyttöön ottaminen. Niiden avulla saatiin hoitoon suuri määrä sairaita, joiden oireet olivat niin piileviä, että he eivät osanneet hakeutua hoitoon. Aluksi tarkastukset perustuivat lääkärin suorittamaan keuhkojen kuunteluun, mutta jo 1930-luvulta alkaen ryhdyttiin suorittamaan joukkotarkastuksia siirrettävillä röntgenlaitteilla.

Keuhkotaudin hoito perustui kauan yleiskunnon kohottamiseen joko kotioloissa tai entistä useammin parantoloissa. Eräs yleinen hoitotapa oli makuuttaminen avoimissa ulkoilmahalleissa useita tunteja päivässä. Ilmarintahoito yleistyi, mutta sen ohella kehitettiin muitakin menetelmiä sairastuneen keuhkon lepotilaan saattamiseksi. Vuonna 1907 tehtiin ensimmäinen thorakoplastia eli rintakehän muovausleikkaus. Lisäksi otettiin 1910-luvulla käyttöön palleahermon katkaisu ja ns. öljyrintahoito.

Toisen maailmansodan jälkeen 1940-luvun loppupuolella kehitettiin ensimmäiset tuberkuloosibakteeriin tehoavat lääkkeet. Streptomysiini keksittiin vuonna 1943 ja PAS eli para-amino-salisyylihappo samoin vuonna 1943. Ne saatiin yleiseen käyttöön kolme–neljä vuotta myöhemmin. Varsinkin streptomysiinin teho oli erinomainen, mutta lääkkeellä oli toisaalta merkittäviä sivuvaikutuksia. Heti 1950-luvun alkutaitteessa saatiin käyttöön vielä pari uutta lääkettä, tiosemikarbatsoni ja isoniatsidi eli INH.

Toinen merkittävä muutos tapahtui 1960-luvulla. Anestesiamenetelmien kehittymisen seurauksena voitiin lääkehoidon pettäessä suorittaa entistä turvallisemmin keuhkojen vaurioituneiden osien poistoja, jolloin toipuminen nopeutui ja voitiin yleensä välttyä aikaisempien hoitomenetelmien haitallisilta myöhäisvaikutuksilta.

Jälleen 1960-luvun lopulla saatiin uusia lääkkeitä, mm. rifampisiini ja etambutoli. Sittemmin tuberkuloosihoidon lääkevalikoimaa on kehitetty edelleen. Uusien lääkkeiden seurauksena tuberkuloosin hoitoajat ja työkyvyttömyysajat lyhenivät edelleen voimakkaasti. (Täsmennetty maaliskuussa 2015.)

Tehostuneiden hoitojen ansiosta tartunnan leviäminen keuhkotuberkuloosia sairastavista on vähentynyt voimakkaasti. Parantumatonta keuhkotuberkuloosia sairastavia ja tautia levittäviä potilaita enää juuri ole, joitakin alkoholisteja lukuun ottamatta. Uusien tuberkuloositapausten määrä onkin laskenut selvästi. Niistä huomattava osa on nykyään imusolmuketuberkuloosia ja keuhkotuberkuloosia ilmenee pääasiallisesti vanhemmissa ikäluokissa.

Tuberkuloosin ennalta ehkäisystä ja hoidon tehostumisesta on ollut seurauksena uusien tapausten väheneminen ja sairastuneiden nopeampi paraneminen. Keuhkotuberkuloosia sairastavien parantolahoito alkoi lyhentyä erityisesti 1960-luvulla ja saman vuosikymmenen puolivälissä se kesti keskimäärin enää 5–6 kuukautta. Nyt 2000-luvun alussa sairaalahoito kestää keskimäärin vain 2–3 viikkoa ja lääkehoidon kokonaiskesto on nykyään keskimäärin 9–12 kuukautta. Tästä on ollut seurauksena myös tuberkuloosin hoitoon tarvittavien sairaansijojen väheneminen ja niiden siirtäminen muuhun käyttöön.

Tuberkuloosin hoito on 1980-luvun lopulta alkaen kohonnut uudelleen valokeilaan. Ns. kehittyvissä maissa tuberkuloosi on yhä yleinen ja vaikea ongelma. Suomeen tulee pakolaisia ja turvapaikanhakijoita monista maista, joissa on paljon tuberkuloosia, minkä vuoksi tartunnan mahdollisuudet ovat jälleen lisääntymässä meilläkin. Sitä paitsi tuberkuloosi on eräs niistä sairauksista, joiden tartunnan tai puhkeamisen riski on erityisen suuri potilailla, jotka sairastavat immuunikatoa eli AIDSia.

Ongelmana on viime vuosina ollut lisäksi tuberkuloosibakteerien kehittyminen vastustuskykyisiksi bakteerilääkkeitä kohtaan, varsinkin jos hoito jää liian lyhyeksi tai lääkkeiden käyttö on epäsäännöllistä. Aluksi voitiin käyttää tarvittaessa useamman lääkkeen yhdistelmähoitoa. Ajan kuluessa on tullut esiin useita tuberkuloosibakteerin muunnoksia, jotka ovat vastustuskykyisiä useita tai jopa kaikkia tunnettuja bakteerilääkkeitä kohtaan. Näiden vastustuskykyisten bakteerien osuus uusissa taudintapauksissa on ollut jatkuvasti kasvussa.

Kirjoitettu esitelmäksi 1990. Tarkistettu ja lisätty elokuussa 2000. Lisätty Emil von Behringiä koskeva kohta toukokuussa 2004. Eräitä täsmennyksiä tehty elokuussa 2005. Lisätty Georg Cornetia ja yskösten tartuntavaaraa koskeva kohta huhtikuussa 2006, samoin miliaarituberkuloosia koskeva selitys.

Tästä aiheesta on tekijän yksityiskohtaisempi ja laajempi esitys "Osa 1. Tuberkuloosi lääketieteen ongelmana" teoksessa "Keuhkosairauksien uusi historia – Tuberkuloosista se alkoi", toim. Olli Säynäjäkangas (OMS Kirjatuotanto 2015. Saarijärvi 2015), sivut 14–17.

Kirjallisuutta:

Lukuisat lääketieteen yleiset hakuteokset ja tuberkuloosin erikoisalan kirjat.

TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON