Arno Forsius

Gabriele Zerbi (1445–1505) – italialainen humanistilääkäri ja lääkärin etiikka

Italialaisen lääkärin Gabriele Zerbin (1445–1505) nimi on kohonnut lääketieteen etiikan historiaan vasta 1990-luvulla, vaikka hänen lääkärin etiikkaa kuvaileva kirjansa ilmestyi jo 500 vuotta aikaisemmin. Zerbin näkemyksiä ovat 1990-luvulla esitelleet ja tulkinneet mm. Roger French ja David. E. J. Linden. Heikki Mikkeli on kirjoittanut aiheesta Hippokrates 2001 -vuosikirjassa ja hänen artikkelinsa on tämän kirjoituksen tärkein lähde.

Zerbin lääkärin etiikkaa käsittelevä kirja "De cautelis medicorum" (Lääkärien varotoimista) ilmestyi vuonna 1495. Se oli ensimmäinen erityisesti tätä aihepiiriä koskeva teos. Zerbi julkaisi lisäksi varhaisimman gerontologiaa käsittelevän teoksen "Gerontocomia feliciter incipit" (Vanhustenhoitolan menestyksellinen aloitus) vuonna 1489 ja tunnetun anatomian kirjan "Opus preclarum anathomie totius corporis humani et singulor(um) membrorum illius editum" (Loistava anatomian teos ihmisen koko ruumiista ja sen yksittäisistä jäsenistä) vuonna 1501.

Gabriele Zerbin elämäkertatiedot ovat melko niukat. Hänen tiedetään toimineen anatomian opettajana ja praktiikkaa harjoittavana lääkärinä vuosien 1471 ja 1504 välisenä aikana Padovassa, Bolognassa, Venetsiassa ja Roomassa. Kun Zerbi oli poikansa kanssa Bosniassa vuonna 1505, he joutuivat molemmat turkkilaisten vangeiksi, ja heidät surmattiin sahaamalla kahtia kahden lankun välissä. Syyksi on kerrottu se, että Zerbi oli epäonnistunut erään paššan eli korkean virkamiehen parantamisessa.

Keskiajalla lääkärin eettisiä ongelmia ovat sivunneet muutamat vuosisatojen 1200–1300 vaihteessa eläneet lääkärit, kuten katalonialainen Arnaldus de Villanovanus (1235–1313) sekä bolognalainen Alberto De' Zancari ("De cautelis medicorum habendis"). Salernon lääketieteellisestä koulusta lähteneiden terveysohjeiden eräissä versioissa mainitaan lääkärin ja potilaan välisistä suhteista, ja lisäksi on todettava, että runoilija ja humanisti Francesco Petrarca (1304–1374) laati kirjoituksen, jossa hän moitti lääkäreiden toiminnan tiettyjä piirteitä.

Zerbin "De cautelis medicorum" -teoksessa käsittelemät eettiset kysymykset voidaan ryhmittää Heikki Mikkelin mukaan kuuteen aihepiiriin, jotka ovat (1) Lääkäriksi opiskeleminen, (2) Lääkärin suhde Jumalaan, (3) Lääkärin käytös, (4) Suhtautuminen potilaaseen, (5) Suhtautuminen potilaan perhekuntaan ja muihin hoitoon osallistuviin, sekä (6) Lääkärin ja julkisuuden suhteet. Nämä aihepiirit ovat olleet esillä jo hippokraattisissa kirjoituksissa ja Hippokrateen valassa.

Lääkärin opiskelu ja toiminta

Zerbin mukaan lääkäriksi valmistuvan oli opiskeltava uutterasti ja totuuteen pyrkien. Lääketieteen taitajaksi aikovan oli saatava opetusta lapsuudesta alkaen, hänellä oli oltava siihen luontaiset kyvyt, ja opetusta varten tarvittiin sovelias paikka ja riittävästi aikaa. Oppirakennelma seurasi yhä sitä, minkä roomalainen Claudios Galenos (129–n. 200) oli esittänyt 1300 vuotta aikaisemmin. Hänen oikeana pitämiinsä oppeihin verrattuna virheelliset käsitykset oli hylättävä, sillä niiden noudattaminen koituisi lääkärin häpeäksi.

Lääkäriksi pyrkivän tuli olla kooltaan normaali, ei jättiläismäinen eikä toisaalta kääpiö. Hänen ulkomuotonsa tuli olla miellyttävä, mutta ei liian komea, jotta hän välttyisi naispuolisten potilaiden viettely-yrityksiltä. Hänellä ei saanut myöskään olla taipumusta ylellisyyteen, ja hänen käytöksensä oli oltava joka tilanteessa moitteetonta. Hän ei saanut olla luonteeltaan ahne eikä ylpeä, hän ei saanut käyttää herjaavaa puhetapaa ja hänen puheensa tuli olla yksiselitteistä.

Puhdasoppisen katolisuuden aikana Jumalan ja kirkon kunnioittaminen oli Euroopassa perustana kaikelle toiminnalle, ja sen vuoksi myös Zerbi korostaa uskonnon merkitystä. Lääkärin oli oltava jumalaapelkäävä henkilö, sillä viime kädessä kaikki paraneminen riippui kaikkivaltiaan Jumalan tahdosta. Lääkäri ei saanut tuoda liiaksi esiin omaa merkitystään, ja hänen oli korostettava potilailleen, että lääkkeiden ja muiden hoitojen aiheuttama paraneminen tapahtui vain, "mikäli Jumala oli suopea". Uskonto korosti sielun puhtauden ja ruumiin terveyden välistä yhteyttä, ja myös parantajan piti olla sielultaan puhdas.

Lääkärin ammattia on aina pidetty arvostettuna. Siihen on selvästi vaikuttanut aikaisemmin lääkäriyden läheinen yhteys uskontoon ja pappeuteen, ja myöhemmin yliopisto-opetuksen alettua yhteys oppineisuuteen. Zerbin aikana lääkärit olivat saaneet jo parin vuosisadan ajan koulutuksensa yliopistoissa, ja hänen kirjansa korostaa voimakkaasti lääkärin arvoa ja sen esille tuomista. Sen sijaan ulkoisia tauteja hoitavia ja leikkauksia tekeviä kirurgeja väheksyttiin ja heidät rinnastettiin käsityöläisiin.

Valmistuneen lääkärin oli käyttäydyttävä ammattinsa ja koko ammattikuntansa arvon mukaisesti. Zerbi edellytti lisäksi, että lääkärin oli kyettävä parantamaan myös itsensä, jotta arvostus hänen toimiaan kohtaan säilyisi. Hänen tuli saavuttaa potilaittensa kiintymys vankalla ammattitaidolla, jatkuvalla opiskelulla ja esikuvallisella, melkeinpä papillisella elämäntavalla. Lääkärin oli esiinnyttävä arvokkaasti ja hänen esittämänsä arvostelun oli oltava oikeudenmukaista. Hänen oli pysyttävä erossa politikoinnista eikä hän saanut rehennellä varallisuudellaan. Lääkärin ei pitänyt koskaan ryhtyä julkiseen virkaan, sillä siinä oli alku hänen ammattinsa laiminlyönnille.

Lääkäri ei saanut kadehtia, imarrella, kiistellä eikä valehdella, ja hänen piti puhua vain tarpeellisimmista asioista. Hänen oli lisäksi oltava rehellinen, pysyttävä kohtuullisuuden rajoissa ja hallittava hyvin tunteensa. Aterialla hänen tuli olla pidättyväinen, ennen kaikkea viinin suhteen. Lääkärin ei sopinut käydä ruokaostoksilla, osallistua taloudenpitoon tai viljellä maata, sillä ne saattaisivat vähentää arvostusta häntä kohtaan. Lääkärille ei ollut soveliasta tanssia, laulaa eikä soittaa mitään instrumenttia, eikä myöskään metsästää tai käyttää aseita. Hänelle ei ollut myöskään sopivaa oleilla prostituoitujen, murhaajien tai muiden arveluttavien henkilöiden seurassa.

Zerbin lääkärin ammattia harjoittaviin kohdistamat vaatimukset olivat vallitsevassa yhteiskunnassa epärealistisen suuret. Eräänä tarkoituksena oli varmaankin lisätä potilaiden ja heidän omaistensa luottamusta lääkärien eettistä toimintaa kohtaan sekä korostaa lääkärien arvostusta oppimattomiin puoskareihin verrattuna. Zerbi oivalsi ilmeisen hyvin teorian ja yleisen käytännön eron viitatessaan tunnettuun sananparteen "Monet ovat lääkäreitä nimeltään, mutta hyvin harvat teoiltaan".

Lääketieteellinen tietämys saattoi Zerbin mukaan kehittyä täydelliseksi vain lääkärin praktiikan tuoman kokemuksen kautta. Opiskelijoita piti neuvoa ja opastaa ilman erityistä palkkiota. Soveliaiden potilaiden valinta oli praktiikan onnistumisessa olennaista. Ketään ei pitänyt hyväksyä potilaaksi, ellei tämä voinut puhua avoimesti vaivoistaan. Zerbi korostaakin potilaan sairauden kulkua koskevan tiedon merkitystä lääkärille. Tätä tietoa lääkäri saattoi saada myös keskustelemalla potilaan perheenjäsenten kanssa. Suhteessa naispotilaisiin lääkäri ei saanut ottaa mitään vapauksia, ja heitä hoitaessa oli käytettävä tarvittaessa avustavaa henkilöä. Annettavien lääkkeiden valmistaminen vaati suurta tarkkuutta ja sen vuoksi lääkärin oli otettava avukseen pätevä lääkkeenvalmistaja, sillä erehdykset saattoivat olla kohtalokkaita. Samoin Zerbi neuvoi tulevia lääkäreitä, että he eivät kirjoittaisi mitään reseptejä muistiin, sillä potilaan kuollessa omaiset saattaisivat mennä rohdospuotiin kysymään, mitä aineksia lääke sisälsi. Pahimmassa tapauksessa lääkärin kirjallinen lääkemääräys saattaisi johtaa hänen maineensa menettämiseen.

Vallinneen käsityksen mukaan lääkärin auktoriteetti potilasta hoitaessa kasvoi, jos lääkärillä oli suositella nopeasti vaikuttavia ja mielellään kalliita lääkkeitä, sillä silloin useimmat potilaat olivat valmiita noudattamaan hoito-ohjeita säästääkseen rahaa. "Kalliit lääkkeet parantavat nopeasti", kuuluikin yksi Zerbin käyttämistä iskulauseista. Mikäli lääkkeet olisi saatu ilmaiseksi, niiden teho olisi hänen mukaansa ollut miltei olematon. Tässä kohdassa on aiheellista muistuttaa, että 1500-luvun alkuun saakka lääkärit yleensä valmistivat itse määräämänsä lääkkeet ja siten myös myivät ne potilailleen. Erilliset apteekit alkoivat yleistyä vähitellen vasta 1500-luvun aikana.

Lääkärin ja potilaan suhde

Kuoleman jouduttaminen (ns. aktiivinen eutanasia) ja raskauden keskeyttäminen olivat olleet lääkärintoiminnan eettisiä ongelmia Hippokrateen ajoista lähtien. Zerbin mukaan lääkärin piti noudattaa Hippokrateen valassa esitettyjä ohjeita. Siten lääkärin oli torjuttava kaikki se, mikä voisi olla sairaalle haitaksi tai vahingoksi. Hänen ei pitänyt antaa kenellekään kuolettavaa myrkkyä eikä neuvoa ketään sellaisen valmistamiseen. Lääkäri ei myöskään saanut antaa naiselle lääkettä raskauden keskeyttämiseksi.

Eräs olennainen tavoite lääkärin toiminnassa näyttää olleen välttää hoidon epäonnistuminen ja siitä johtuva maineen menettäminen. Zerbin mukaan lääkärin ei pitänyt hyödyn tavoittelemiseksi ottaa hoitoonsa pitkäaikaisia ja vaikeita tauteja sairastavia. Jos Jumala jättäisi nämä sairaat parantumattomiksi, tuottaisivat kyseiset potilaat lääkärille pelkästään huonoa mainetta. Muutenkin Zerbi suositteli parantumattomasti sairaiden ottamista hoitoon vain siinä tapauksessa, että potilas itse tai hänen omaisensa sitä hartaasti pyysivät. Näin voitiin välttyä syytöksiltä, että lääkäri ainoastaan rahastaa kuolevilla sairailla, ja lisäksi lääkärin maine ei kärsinyt mahdollisesti tehottomiksi osoittautuvista hoidoista. Vältettävistä potilaista Zerbi mainitsi erityisesti sairaat lapset, raskaana olevat naiset ja silmätauteja sairastavat. Taustana olivat ilmeisesti kokemukset siitä, että sairaudet johtivat lapsilla ja raskaana olevilla usein kuolemaan ja silmätautia potevilla sokeuteen.

Äkillisissä sairauksissa pidettiin tärkeänä käännekohtana kriisiä, jonka seurauksena tapahtuisi potilaan paraneminen tai kuolema. Taudin etenemisen perusteella pyrittiin ennustamaan kriisin tulos. Jos kriisi ennusti potilaan kuolemaa, oli sairauden hoidosta pidättäydyttävä, perusteena tapauksen lääkärille tuoma huono maine. Potilaalle tämä merkitsi hylätyksi tuomitsemista, vaikka tautia ei olisikaan koettu Jumalan rangaistukseksi. Näin tapahtui siitäkin huolimatta, että lääkärin toisaalta piti tehdä kaikkensa potilaan parantamiseksi.

Zerbi suositteli, että lääkäri pidättyisi antamasta ennusteita potilaan paranemisesta. Sitä pitäisi välttää varsinkin ensimmäisen tapaamisen aikana, sillä sairauden kulku ja kesto oli yleensä selvitettävissä vasta jonkin aikaa kestäneen seurannan perusteella. Zerbi varoitti myös turhamaisista lääkäreistä, jotka pitivät itsepäisesti kiinni omista ennusteistaan, ja kieltäytyvät toivottomina pitämiensä sairaiden hoitamisesta. Vaikeasti sairaiden kohdalla oli puhuttava mieluummin omaisten kanssa, jotta potilas ei huolestuisi liikaa omasta tilastaan.

Zerbi palasi toistuvasti lääkärien maineen säilyttämiseen ja oman asemansa turvaamiseen. Lääkärin ei pitäisi koskaan olla läsnä potilaan kuolinhetkellä, jotta häntä ei voitaisi syyttää jälkeenpäin kuolemantuottamuksesta. Samoin raskaana olevaa naista hoidettaessa olisi läsnä oltava joku kolmas henkilö, jotta lääkäriä ei voitaisi keskenmenon sattuessa syyttää sen aiheuttamisesta. Jos potilaan sairaus vaikutti kohtalokkaalta, oli viisasta kutsua paikalle joku luotettava vanhempi kollega, neuvotella hänen kanssaan tapauksesta ja antaa yhteinen hoito-ohje. Näin vastuu hoidosta jakautuisi kahdelle lääkärille, ja potilaan kuollessa syytettä hoitovirheestä tai kuolemantuottamuksesta ei voitaisi kohdistaa yhteen lääkäriin.

Lääkärinpalkkioista

Kuten edellä on jo mainittu, oltiin lääketieteen perusteissa yhä kiinni Claudios Galenoksen ajassa ja ajatuksissa. Sen jälkeen muutosta oli tapahtunut lähinnä lääkärin ja potilaan välisessä taloudellisessa suhteessa ja yleensäkin rahatalouden kehittymisessä. Lääkäri peri yhä useammin palkkioitaan suoraan potilaalta tai hänen omaisiltaan, ja lääkärien hoitoon hakeutui yhä enemmän potilaita, joiden maksukyky ei ollut välttämättä riittävä. Tähän on lisäksi vaikuttanut se tosiasia, että suuri osa lääkäreistä ei ollut vakinaista palkkaa saavia viranhaltijoita, vaan potilaiden hoidosta saaduilla palkkioilla eläviä yksityisiä ammatinharjoittajia.

Rahatalouden korostumisen seurauksena lääkärin palkkiot ovat keskiajan loppupuolella aiheuttaneet paljon keskustelua. Myös Salernon lääketieteellisestä koulusta 1300-luvun alussa lähteneiden terveysohjeiden eräissä muunnelmissa viitataan lääkärin palkkioihin ja niiden perimiseen liittyviin ongelmiin. Zerbi käsittelee tätä aihepiiriä verraten laajasti. Hänen mukaansa potilaan hoitamisen tulisi olla lääkärin toiminnassa ensisijaista eikä suinkaan palkkioiden perimisen. Sinänsä palkkioiden pyytäminen ei ollut mitenkään synnillistä, mutta Zerbi huomauttaa samalla, että palkkion perinnässä oli oltava vaatimaton eikä siinä saanut esiintyä ahneesti.

Zerbi totesi myös, että lääkärin ei pitänyt pitkittää sairauden kestoa saadakseen enemmän rahaa. Sitä paitsi pitkittynyt sairaus saattoi vain heikentää hoitavan lääkärin mainetta. Eri yhteyksissä viitattiin siihen, että lääkäri maksua periessään käyttäisi hyväkseen potilaan taudin vaihetta. Taudistaan parantunut potilas ei aina halunnut muistaa sovittuja palkkioita, mistä aiheutui kiistaa lääkärin ja potilaan välillä. Sen vuoksi neuvottiin, että lääkärin pitäisikin periä palkkionsa taudin alussa tuskien vaivatessa, ja kuumesairauksissa niinä aikoina, jolloin kuume oli nousussa.

Zerbi erotti kolme eri tapaa suhtautumisessa lääkärin palkkioihin. Ensimmäinen ja kaikkein huonoin niistä oli modus diabolicus (ilkeämielinen tapa), jossa potilas vältteli maksamista ja pakeni lääkärin luota hoidon päätyttyä. Siitä huolimatta palkkioita ei pitänyt silloinkaan periä haastemiehen välityksellä. Modus humanuksen (inhimillinen tapa) mukaan potilas ja lääkäri sopivat yhdessä palkkiosta, joka maksettiin hoidon jälkeen. Zerbi kannatti itse modus divinusta (jumalallinen tapa), joka oli potilaan kannalta liberaalein ja lääkärin kannalta jalomielisin. Niissä tapauksissa, joissa potilas ei pystynyt rahavaikeuksien suorittamaan palkkiota lainkaan, saattoi lääkäri odottaa myöhemmin jonkinlaista hyvitystä Jumalan taholta.

Eettisten ohjeiden merkitys

Zerbin kuvaamat lääkärin eettiset ohjeet perustuivat osittain hippokraattisen koulun ajatuksiin ja Hippokrateen valaan. Myöhempää perua olivat mm. lääkärin palkkioiden perimiseen liittyvät käytännöt. Zerbin eettiset ohjeet tähtäsivät lääkärien ammattitaidon ja käyttäytymisen arvokkuuteen, mutta niidenkin taustalla oli eräänä tavoitteena parantaa menestymistä ammatissa taloudellisesti sekä välttyä huonon maineen aiheuttamalta ansion menetykseltä.

Renessanssin aikana kehittyneen humanismin piirteenä voidaan pitää lääkärin ja potilaan välisen luottamuksen korostamista, mm. taudin kehityksen selvittämiseksi ja hoitosuhteen parantamiseksi. Tässä yhteydessä Zerbi varoitti panemasta liiaksi painoa aikaisemmin tärkeänä pidetylle taudin ennusteelle. Lisäksi hän otti esille kysymyksen, onko lääkärillä oikeus peitellä totuuden esille tuomista, tarkoituksena vaikuttaa hoidon tulokseen ja siitä saatavaan palkkioon.

Toinen renessanssiin liittyvä piirre oli Zerbin pohdinta lääkäriksi opiskelevien henkilöiden soveltuvuudesta ammattiinsa. Tosin ammattiin soveltuvuuden harkinta oli ollut yleistä jo antiikin aikana, jolloin se tapahtui usein jo lapsuudessa mm. kasvojen piirteiden ja muiden fyysisten ominaisuuksien perusteella. Keskiajalle ja renessanssin ajalle tyypilliseen tapaan Zerbi katsoi, että esim. astrologian avulla voitiin saada selville ihmisen perimmäinen taipumus eri tehtäviin. Hän uskoi lisäksi kasvatuksen merkitykseen ja katsoi, että tiettyihin luonteenpiirteisiin voitiin vaikuttaa tulevan lääkärin päämäärätietoisella kouluttamisella. Zerbi meni tässä suhteessa traditiota pidemmälle, sillä hän näki lääkärin koulutuksen aikaisempaa laajempana ja halusi liittää siihen niin vapaiden taitoaineiden (ns. artes liberales) kuin luonnonfilosofiankin opetuksen. Zerbin aikana eettiset kysymykset kytkettiin entistä selvemmin katolisen uskon oppeihin.

Eräät Zerbin lääkäreille suosittelemista eettisistä ohjeista tuntuvat nykyään suorastaan epäeettisiltä. Tällaisia olivat mm. ohje karttaa vaikeasti sairaiden, lasten ja raskaana olevien naisten hoitamista sekä pyrkimys periä palkkio potilaalta silloin, kun tauti oli ankarimmillaan. Näiden näkemysten perusteluina olivat mahdollisuus saada huonoa mainetta hoidon epäonnistuessa ja jäädä ilman palkkiota. Zerbin ohjeissa kannetaankin paljon huolta lääkärien maineesta ja palkkioista eikä pelkästään potilaiden hyvinvoinnista. Kaikesta huolimatta lääkärien opiskelua koskevissa pohdinnoissa on myös yleisempää pyrkimystä lääkärin ammatissa esiintyvien ongelmien välttämiseksi. On olemassa viitteitä siitä, että espanjalainen humanisti, filosofi ja kasvatustieteilijä Juan Luis Vives (1492–1540) tiesi Zerbin ajatuksista, jotka liittyivät koulutuksen merkitykseen lääkärien ammattitaidon kehittämisessä.

Zerbin teos "De cautelis medicorum" on tullut myöhemmin tunnetuksi vasta 1990-luvulla. Se on synnyttänyt viimeaikaisessa tutkimuksessa kaksi hyvin erilaista tulkintaa. Roger French tulkitsi teosta vuonna 1993 lääketieteen etiikkaa käsittelevässä artikkelikokoelmassa osoituksena lääkäriryhmien reviiritaistelusta, jossa oli olennaista lääkärin ja hänen oman ammattikuntansa taloudellisen aseman turvaaminen. David E. J. Linden puolestaan esitti vuonna 1999 julkaistussa artikkelissaan, että Zerbin esittämät ajatukset eivät olleet pelkästään osoitus lääkäriryhmien välisestä valtataistelusta, vaan että ne liittyivät niiden erilaisiin näkemyksiin eettisistä kysymyksistä ja edustivat aitoa pyrkimystä lääkärin toiminnassa esiin tulevien eettisten ongelmien ratkaisemiseksi.

Seuraava vaihe lääkärin ja lääketieteen etiikan kehityksessä voidaan todeta Isossa-Britanniassa1700-luvun lopputaitteessa, jolloin John Gregory (1725–1773), Thomas Gisborne (1758–1846) ja Thomas Percival (1740–1804) ottivat sen ongelmien käsittelyssä mukaan muuttuneen yhteiskunnallisen tilanteen ja maallistuneen ajatusmaailman.

Kirjoitus on valmistunut heinäkuussa 2007.

Kirjallisuutta:

Bergdolt, K.: Das Gewissen der Medizin. Ärztliche Moral von der Antike bis heute. C. H. Beck, München 2004.

Bergdolt, K.: Leib und Seele. Eine Kulturgeschichte des gesunden Lebens. C. H. Beck, München 1999.

Joutsivuo, T.: Pitkän iän salaisuutta etsimässä. Elämän pidentämisen mahdollisuus myöhäiskeskiajan ja renessanssin lääketieteessä. Hippokrates, Suomen Lääketieteen Historian Seuran vuosikirja 2001. Vantaa 2002. (s. 52–63).

Mikkeli, H.: Lääketieteen etiikka ja lääkärinohjeet renessanssin Italiassa: Gabriele Zerbin De cautelis medicorum (1495). Hippokrates, Suomen Lääketieteen Historian Seuran vuosikirja 2001. Vantaa 2002. (s. 41–50).

TAKAISIN IHMISIÄ LÄÄKETIETEEN HISTORIASSA HAKEMISTOON